jenis jenis kontrasepsi

Pengertian Kontrasepsi Kontrasepsi berasal dari kata ‘kontra’ yang berarti mencegah/menghalangi dan ‘konsepsi’ yang berarti pembuahan atau pertemuan antara sel telur dengan sperma. Jadi kontrasepsi dapat diartikan sebagai suatu cara untuk mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur dengan sperma. Kontrasepsi dapat menggunakan berbagai macam cara, baik dengan menggunakan hormon, alat ataupun melalui prosedur operasi. Tingkat efektivitas dari kontrasepsi tergantung dari usia, frekuensi melakukan hubungan seksual dan yang terutama apakah menggunakan kontrasepsi tersebut secara benar. Banyak metode kontrasepsi yang memberikan tingkat efektivitas hingga 99 % jika digunakan secara tepat. Jenis kontrasepsi yang ada saat ini adalah : kondom (pria atau wanita), pil (baik yang kombinasi atau hanya progestogen saja), implan/susuk, suntik, patch/koyo kontrasepsi, diafragma dan cap, IUD dan IUS, serta vasektomi dan tubektomi. Jenis-jenis kontrasepsi Yang dibahas disini adalah jenis kontrasepsi yang banyak digunakan di Indonesia, yaitu : kondom 1. Kondom Kondom merupakan jenis kontrasepsi penghalang mekanik. Kondom mencegah kehamilan dan infeksi penyakit kelamin dengan cara menghentikan sperma untuk masuk ke dalam vagina. Kondom pria dapat terbuat dari bahan latex (karet), polyurethane (plastik), sedangkan kondom wanita terbuat dari polyurethane. Pasangan yang mempunyai alergi terhadap latex dapat menggunakan kondom yang terbuat dari polyurethane. Efektivitas kondom pria antara 85-98 % sedangkan efektivitas kondom wanita antara 79-95 %. Harap diperhatikan bahwa kondom pria dan wanita sebaiknya jangan digunakan secara bersamaan. 2. Suntik Suntikan kontrasepsi diberikan setiap 3 bulan sekali. Suntikan kontrasepsi mengandung hormon progestogen yang menyerupai hormon progesterone yang diproduksi oleh wanita selama 2 minggu pada setiap awal siklus menstruasi. Hormon tersebut mencegah wanita untuk melepaskan sel telur sehingga memberikan efek kontrasepsi. Banyak klinik kesehatan yang menyarankan penggunaan kondom pada minggu pertama saat suntik kontrasepsi. Sekitar 3 dari 100 orang yang menggunakan kontrasepsi suntik dapat mengalami kehamilan pada tahun pertama pemakaiannya. 3. Implan Implan atau susuk kontrasepsi merupakan alat kontrasepsi yang berbentuk batang dengan panjang sekitar 4 cm yang di dalamnya terdapat hormon progestogen, implan ini kemudian dimasukkan ke dalam kulit di bagian lengan atas. Hormon tersebut kemudian akan dilepaskan secara perlahan dan implan ini dapat efektif sebagai alat kontrasepsi selama 3 tahun. Sama seperti pada kontrasepsi suntik, maka disarankan penggunaan kondom untuk minggu pertama sejak pemasangan implan kontrasepsi tersebut. 4. IUD & IUS IUD (intra uterine device) merupakan alat kecil berbentuk seperti huruf T yang lentur dan diletakkan di dalam rahim untuk mencegah kehamilan, efek kontrasepsi didapatkan dari lilitan tembaga yang ada di badan IUD. IUD merupakan salah satu kontrasepsi yang paling banyak digunakan di dunia. Efektivitas IUD sangat tinggi sekitar 99,2-99,9 %, tetapi IUD tidak memberikan perlindungan bagi penularan penyakit menular seksual (PMS). Saat ini sudah ada modifikasi lain dari IUD yang disebut dengan IUS (intra uterine system), bila pada IUD efek kontrasepsi berasal dari lilitan tembaga dan dapat efektif selama 12 tahun maka pada IUS efek kontrasepsi didapat melalui pelepasan hormon progestogen dan efektif selama 5 tahun. Baik IUD dan IUS mempunyai benang plastik yang menempel pada bagian bawah alat, benang tersebut dapat teraba oleh jari didalam vagina tetapi tidak terlihat dari luar vagina. Disarankan untuk memeriksa keberadaan benang tersebut setiap habis menstruasi supaya posisi IUD dapat diketahui. 5. Pil Kontrasepsi Pil kontrasepsi dapat berupa pil kombinasi (berisi hormon estrogen & progestogen) ataupun hanya berisi progestogen saja. Pil kontrasepsi bekerja dengan cara mencegah terjadinya ovulasi dan mencegah terjadinya penebalan dinding rahim. Apabila pil kontrasepsi ini digunakan secara tepat maka angka kejadian kehamilannya hanya 3 dari 1000 wanita. Disarankan penggunaan kontrasepsi lain (kondom) pada minggu pertama pemakaian pil kontrasepsi. Kelebihan & kekurangan dari masing-masing alat kontrasepsi Setiap metode kontrasepsi pasti memiliki kelebihan dan kekurangannya masing-masing, berikut kelebihan dan kekurangan dari metode kontrasepsi yang telah disebutkan diatas : No Jenis Kontrasepsi Kelebihan Kekurangan 1. Kondom * Bila digunakan secara tepat maka kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan dan penularan penyakit menular seksual (PMS) * Kondom tidak mempengaruhi kesuburan jika digunakan dalam jangka panjang * Kondom mudah didapat dan tersedia dengan harga yang terjangkau * Kekurarngan penggunaan kondom memerlukan latihan dan tidak efisien * Karena sangat tipis maka kondom mudah robek bila tidak digunakan atau disimpan sesuai aturan * Beberapa pria tidak dapat mempertahankan ereksinya saat menggunakan kondom. * Setelah terjadi ejakulasi, pria harus menarik penisnya dari vagina, bila tidak, dapat terjadi resiko kehamilan atau penularan penyakit menular seksual. * Kondom yang terbuat dari latex dapat menimbulkan alergi bagi beberapa orang. 2. Suntik Kontrasepsi * Dapat digunakan oleh ibu yang menyusui. * Tidak perlu dikonsumsi setiap hari atau dipakai sebelum melakukan hubungan seksual. * Darah menstruasi menjadi lebih sedikit dan membantu mengatasi kram saat menstruasi. * Dapat mempengaruhi siklus mentruasi. * Kekurangan suntik kontrasepsi /kb suntik dapat menyebabkan kenaikan berat badan pada beberapa wanita. * Tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual. * Harus mengunjungi dokter/klinik setiap 3 bulan sekali untuk mendapatkan suntikan berikutnya. 3. Implan/Susuk Kontrasepsi * Dapat mencegah terjadinya kehamilan dalam jangka waktu 3 tahun. * Sama seperti suntik, dapat digunakan oleh wanita yang menyusui. * Tidak perlu dikonsumsi setiap hari atau dipakai sebelum melakukan hubungan seksual. * Sama seperti kekurangan kontrasepsi suntik, Implan/Susuk dapat mempengaruhi siklus mentruasi. * Tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual. * Dapat menyebabkan kenaikan berat badan pada beberapa wanita. 4. IUD/IUS * Merupakan metode kontrasepsi yang sangat efektif. * Bagi wanita yang tidak tahan terhadap hormon dapat menggunakan IUD dengan lilitan tembaga. * IUS dapat membuat menstruasi menjadi lebih sedikit (sesuai untuk yang sering mengalami menstruasi hebat). * Pada 4 bulan pertama pemakaian dapat terjadi resiko infeksi. * Kekurangan IUD/IUS alatnya dapat keluar tanpa disadari. * Tembaga pada IUD dapat meningkatkan darah menstruasi dan kram menstruasi. * Walaupun jarang terjadi, IUD/IUS dapat menancap ke dalam rahim. 5. Pil Kontrasepsi/kb * Mengurangi resiko terkena kanker rahim dan kanker endometrium. * Mengurangi darah menstruasi dan kram saat menstruasi. * Dapat mengontrol waktu untuk terjadinya menstruasi. * Untuk pil tertentu dapat mengurangi timbulnya jerawat ataupun hirsutism (rambut tumbuh menyerupai pria). * Tidak melindungi terhadap penyakit menular seksual. * Harus rutin diminum setiap hari. * Saat pertama pemakaian dapat timbul pusing dan spotting. * Efek samping yang mungkin dirasakan adalah sakit kepala, depresi, letih, perubahan mood dan menurunnya nafsu seksual. * Kekurangan Untuk pil kb tertentu harganya bisa mahal dan memerlukan resep dokter untuk pembeliannya. Selain jenis kontrasepsi di atas, terdapat juga metode kontrasepsi yang tidak menggunakan alat apapun yang biasa disebut dengan KB alami , yang dapat dilihat pada artikel selanjutnya

PREEKLAMSIA

PREEKLAMSIA Preeklampsia-Eklampsia adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan. Pre-eklampsia adalah hipertensi disertai proteinuri dan edema aki-bat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi. Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita preeklampsia yang disusul dengan koma. Kejang disini bukan akibat kelainan neurologis(2-4). Preeklampsia-Eklampsia hampir secara eksklusif merupakan penyakit pada nullipara. Biasanya terdapat pada wanita masa subur dengan umur ekstrem yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun. Pada multipara, penyakit ini biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan berikut(2): 1. Kehamilan multifetal dan hidrops fetalis. 2. Penyakit vaskuler, termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus. 3. Penyakit ginjal. 2. ETIOLOGI Sampai dengan saat ini etiologi pasti dari preeklampsia/ eklampsi masih belum diketahui. Ada beberapa teori mencoba menjelaskan perkiraan etio-logi dari kelainan tersebut di atas, sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori ter- sebut antara lain: a. Peran Prostasiklin dan Tromboksan(5). Pada PE-E didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Trombin akan mengkonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi deposit fibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi vasos-pasme dan kerusakan endotel. b. Peran Faktor Imunologis(5). Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen placenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang men-dukung adanya sistem imun pada penderita PE-E: 1. Beberapa wanita dengan PE-E mempunyai komplek imun dalam serum. 2. Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi sistem komplemen pada PE-E diikuti dengan proteinuri. Stirat (1986) menyimpulkan meskipun ada beberapa pen-dapat menyebutkan bahwa sistem imun humoral dan aktivasi komplemen terjadi pada PE-E, tetapi tidak ada bukti bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan PE-E. c. Peran Faktor Genetik/Familial(4,5). Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE-E antara lain: 1. Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. 2. Terdapatnya kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak-anak dari ibu yang menderita PE-E. 3. Kecendrungan meningkatnya frekwensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka 4. Peran Renin-Angiotensin-Aldosteron System (RAAS) d. Factor predisposisi 1. Nullipara dengan usia belasan 2. Pasien dengan ANC (Ante Natal Care) yang tidak teratur dan nutrisi buruk 3. Riwayat pre-eklamsi dan eklamsi dalam keluarga 4. Riwayat penyakit vaskular sebelumnya, misalnya hipertensi 5. Kehamilan-kehamilan dengan trofoblas yang berlebihan ditambah dengan vili khorion: 6. Kehamilan ganda 7. Mola hidatidosa 8. Diabetes melitus 9. Hidrops fetalis 3. MANIFESTASI KLINIS Biasanya tanda-tanda pre eklampsia timbul dalam urutan : pertambahan berat badan yang berlebihan, diikuti edema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada pre eklampsia ringan tidak ditemukan gejala – gejala subyektif. Pada pre eklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah prontal, diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah. Gejala – gejala ini sering ditemukan pada pre eklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklampsia akan timbul. Pre-eklamsi berat (PEB): a. Hipertensi dengan tekanan darah ³ 160/110 mmHg atau kenaikan tekanan darah sistole dan diastole > 60/30 mmHg b. Proteinuria 5 gr/liter/24 jam atau menunjukkan hasil +4 sampai +5 dalam pemeriksaan protein kualitatif b. Oliguria dengan jumlah urine <> a. Edema yang massif b. Edema paru dan dapat disertai dengan sianosis c. Keluhan subyektif yang lain, misalnya adalah nyeri kepala frontal, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, mual, dan hiper-refleksia 4. PATOFISIOLOGI Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis PE-E. Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel(5). Selain itu Hubel (1989) mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolisme di dalam sel Peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara perok-sidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih domi-nan, maka akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif(5). Pada PE-E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Se-dangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan meng-akibatkan antara lain(2): a. adhesi dan agregasi trombosit. b. gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma. c. terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari rusaknya trombosit. d. produksi prostasiklin terhenti. e. terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan f. terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak. 5. PENATALAKSANAAN MEDIS a. Di Puskesmas Mengingat terbatasnya fasilitas yang tersedia di puskes-mas, maka secara prinsip, kasus-kasus preeklampsia berat dan eklampsia harus dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan dengan fasilitas yang lebih lengkap. Persiapan-persiapan yang dilakukan dalam merujuk penderita adalah sebagai berikut: · Menyiapkan surat rujukan yang berisikan riwayat pen-derita. · Menyiapkan partus set dan tongue spatel (sudip lidah). · Menyiapkan obat-obatan antara lain: valium injeksi, antihipertensi, oksigen, cairan infus dextrose/ringer laktat. · Pada penderita terpasang infus dengan blood set. · Pada penderita eklampsia, sebelum berangkat diinjeksi valium 20 mg/iv, dalam perjalanan diinfus drip valium 10 mg/500 cc dextrose dalam maintenance drops. · Selain itu diberikan oksigen, terutama saat kejang, dan terpasang tongue spatel. b. Di Rumah Sakit (1) Perawatan aktif Ø Pengobatan Medisinal a) Segera rawat di ruangan yang terang dan tenang, terpasang infus Dx/RL dari IGD. b) Total bed rest dalam posisi lateral decubitus. c) Diet cukup protein, rendah KH-lemak dan garam. d) Antasida. e) Anti kejang: f) Sulfas Magnesikus (MgSO4) Syarat: Tersedia antidotum Ca. Glukonas 10% (1 amp/iv dalam 3 menit). g) Reflek patella (+) kuat h) Rr > 16 x/menit, tanda distress nafas (-) Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya. i) Cara Pemberian: Loading dose secara intravenas: 4 gr/MgSO4 20% dalam 4 menit, intramuskuler: 4 gr/MgSO4 40% gluteus kanan, 4 gr/ MgSO4 40% gluteus kiri. Jika ada tanda impending eklampsi LD diberikan iv+im, jika tidak ada LD cukup im saja. Maintenance dose diberikan 6 jam setelah loading dose, secara IM 4 gr/MgSO4 40%/6 jam, bergiliran pada gluteus kanan/kiri. j) Penghentian SM : Pengobatan dihentikan bila terdapat tanda-tanda intok-sikasi, setelah 6 jam pasca persalinan, atau dalam 6 jam ter-capai normotensi. k) Diazepam: digunakan bila MgSO4 tidak tersedia, atau syarat pemberian MgSO4 tidak dipenuhi. Cara pemberian: Drip 10 mg dalam 500 ml, max. 120 mg/24 jam. Jika dalam dosis 100 mg/24 jam tidak ada pemberian, alih rawat R. ICU. l) Diuretika Antepartum: manitol Postpartum: Spironolakton (non K release), Furosemide (K release). Indikasi: Edema paru-paru, gagal jantung kongestif, Edema anasarka. m) Anti hipertensi Indikasi: T > 180/110 Diturunkan secara bertahap. Alternatif: antepartum Adrenolitik sentral: Dopamet 3X125-500 mg. Catapres drips/titrasi 0,30 mg/500 ml D5 per 6 jam : oral 3X0,1 mg/hari. Post partum ACE inhibitor: Captopril 2X 2,5-25 mg Ca Channel blocker: Nifedipin 3X5-10 mg. Kardiotonika Indikasi: gagal jantung n) Lain-lain o) Antipiretika, jika suhu>38,5°C p) Antibiotika jika ada indikasi Analgetika Anti Agregasi Platelet: Aspilet 1X80 mg/hari Syarat: Trombositopenia (<60.000/cmm)(7). c. Pengobatan obstetrik a) Belum inpartu b) Amniotomi & Oxytocin drip (OD) c) Syarat: Bishop score >8, setelah 3 menit tx. Medisinal. d) Sectio Caesaria Syarat: kontraindikasi oxytocin drip 12 jam OD belum masuk fase aktif. e) Sudah inpartu Kala I Fase aktif: 6 jam tidak masuk f. aktif dilakukan SC. Fase laten: Amniotomy saja, 6 jam kemudian pembuatan belum lengkap lakukan SC (bila perlu drip oxytocin). Kala II Pada persalinan pervaginam, dilakukan partus buatan VE/FE. Untuk kehamilan <> (2) Perawatan konservatif Perawatan konservatif kehamilan preterm<37> a) SM Therapy: Loading dose: IM saja. Maintenance dose: sama seperti di atas. Sulfas Magnesikus dihentikan bila sudah mencapai tanda Preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. b) Terapi lain sama seperti di atas. c) Dianggap gagal jika > 24 jam tidak ada perbaikan, harus diterminasi. d) Jika sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan, diberikan SM 20% 2 gr/IV dulu. e) Penderita pulang bila: dalam 3 hari perawatan setelah penderita menunjukkan tanda-tanda PER keadaan penderita tetap baik dan stabil. 6. KOMPLIKASI Komplikasi terberat dari pre-eklamsi adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi di bawah ini biasanya terjadi pada pre-eklamsi berat dan eklamsi, antara lain adalah: a. Solusio plasenta Biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklamsi b. Hipofibrinogenemia c. Hemolisis Penderita dengan pre-eklamsi berat kadang akan menunjukkan gejala klinis hemolisis yang dikenal dengan ikterus. Belum diketahui pasti apakah hal ini merupakan kerusakan sel-sel hepar atau destruksi sel-sel darah. d. Perdarahan otak Merupakan penyebab utama kematian maternal pada penderita eklamsi e. Kelainan mata Kehilangan penglihatan untuk sementara dapat berlangsung selama seminggu. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan pada retina, hal ini merupakan tanda gawat akan terjadi apopleksi serebri f. Edema paru-paru Dapat terjadi karena adanya payah jantung g. Nekrosis hepar Nekrosis periportal hepar pada pre-eklamsi dan eklamsi merupakan akibat dari vasospasme arteriola sistemik h. Sindrom HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, and Low Platelet) i. Kelainan ginjal Berupa endoteliosis glomerulus, yaitu pembengkakan sitoplasma sel endotel tubulus ginjal tanpa adanya kelainan struktur lainnya. Kelainan lain yang dapat timbul adalah anuria sampai dengan gagal ginjal j. Prematuritas, dismaturitas, dan kematian janin intra uterin k. Komplikasi-komplikasi lainnya Komplikasi-komplikasi yang lain dapat berupa pneumonia aspirasi dan DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), lidah tergigit, trauma dan fraktur karena terjatuh yang didahului dengan kejang-kejang. 7. KRITERIA DIAGNOSIS a. Preeklampsia berat Apabila pada kehamilan > 20 minggu didapatkan satu/ lebih gejala/tanda di bawah ini: b. Tekanan darah > 160/110 dengan syarat diukur dalam keadaan relaksasi (pengukuran minimal setelah istirahat 10 menit) dan tidak dalam keadaan his. c. Proteinuria > 5 g/24 jam atau 4+ pada pemeriksaan secara kuantitatif. d. Oliguria, produksi urine <> e. Gangguan visus dan serebral. f. Nyeri epigastrium/hipokondrium kanan. g. Edema paru dan sianosis. h. Gangguan pertumbuhan janin intrauteri. i. Adanya Hellp Syndrome (hemolysis, Elevated liver enzyme, Low Platelet cou 8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Saat ini belum ada pemeriksaan penyaring yang terpercaya dan efektif untuk preeklampsia. Dulu, kadar asam urat digunakan sebagai indikator preeklampsia, namun ternyata tidak sensitif dan spesifik sebagai alat diagnostik. Namun, peningkatan kadar asam urat serum pada wanita yang menderita hipertensi kronik menandakan peningkatan resiko terjadinya preeklampsia superimpose. Pemeriksaan laboratorium dasar harus dilakukan di awal kehamilan pada wanita dengan faktor resiko menderita preeklampsia, yang terdiri dari pemeriksaan kadar enzim hati, hitung trombosit, kadar kreatinin serum, dan protein total pada urin 24 jam. Pada wanita yang telah didiagnosis preeklampsia, harus dilakukan juga pemeriksaan kadar albumin serum, LDH, apus darah tepi, serta waktu perdarahan dan pembekuan. Semua pemeriksaan ini harus dilakukan sesering mungkin untuk memantau progresifitas penyakit. a. Urin : Protein, Reduksi, bilirubin, sidimen urin b. Darah: Trombosit, Ureum, Kreatinin, SGOT, LDH dan Bilirubin c. USG 9. PENANGANAN PRE EKLAMSI BERAT a. Penderita dirawat di ruang yang tenang, tidur miring ke kiri. b. Diit cukup protein 100 mg/hari, kurangi garam sampai 0,5 gr/hari. c. Infus dekstrose 5 % yang tiap liternya diselingi infuse RL 60-125 ml/jam sebanyak 500 ml, jumlah cairan maksimum 1500 ml/hari. Jika tekanan osmotik plasma menurun diberikan larutan koloid. d. Magnesium Sulfat 1) Dosis awal : 4 gr larutan 20 % IV dengan kecepatan maksimal 1 gr/menit, yang segera diikuti 8 gr IM larutan 40 % (20 ml) masing-masing 10 ml di pantat kiri dan kanan. 2) Dosis pemeliharaan : 4 gr IM setiap 6 jam kemudian e. Syarat pemberian magnesium sulfat : 1) Refleks patella (+) 2) Respirasi ≥ 16 x/menit f. Produksi urine minimal 100 ml/4 jam terakhi g. Tersedia antidotum kalsium glukonat 10 % Pemberian magnesium sulfat dihentikan setelah 6 jam pasca persalinan h. Anti hipertensi Diberikan bila tekanan sistolik ≥ 180 mmHg atau diastolik ≥ 110 mmHg 9. Hidralazin 1) 10 mg, 4-6 jam sesuai respon. 2) 5 mg IV, tunggu 5 menit, bila tidak ada respon ulangi 5 mg IV sampai dosis total 25 mg. 10. Klonidin 1) Satu ampul (0,15 mg) dilarutkan dalam 9 ml aqua for injection atau NaCl fisiologi disuntikkan IV sebanyak 5 ml. 2) Tunggu 5 menit, bila tekanan darah belum turun, ulangi sampai 4 x dalam 30 menit. 3) Bila tekanan darah turun, klonidin diberikan secara IM 3-4 jam sebanyak 0,15 mg. k. Diuretika Indikasi à edema umum, edema paru, dan kegagalan jantung kongestif. Contoh : lasix 1 ampul IV l. Tindakan Obstetrik 13. Konservatif : kehamilan dipertahankan, tunggu sampai persalinan spontan. 14. Aktif : Indikasi bila terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini : 1) Umur kehamilan ≥ 37 minggu 2) Terdapat gejala impending eklamsia 3) Kegagalan terapi konservatif medikamontosa : a) 6 jam setelah pengobatan medicinal terjadi kenaikan tekanan darah. b) Tidak terdapat perbaikan setelah 48 jam perawatan, dengan kriteria tekanan diastolik ≥ 100 mmHg dan indeks gestosis ≥ 6. (1) Terdapat tanda-tanda gawat janin. (2) Terdapat tanda IUGR yang kurang dari 10 persentil dari kurva normal (3) Terdapat HELLP syndrome. o. Cara terminasi kehamilan 1. Belum dalam persalinan : 2. Induksi setelah 30 menit terapi medicinalis. 3. Seksio Caesar, bila : a) Terdapat kontraindikasi terhadap oksitosin b) Setelah 12 jam dalam induksi tidak masuk fase aktif c) Primigravida p. Sudah dalam persalinan : 1. Kala I laten à Seksio Caesa 2. Kala I aktif à amniotomi, bila 6 jam amniotomi tidak terdapat pembukaan lengkap, lakukan Seksio Caesar. 3. Kala II à ekstraksi vakum atau ekstraksi forceps. 4. Pemeriksaan fisik à nulipara, hamil aterm, kepala belum masuk panggul, Osborn positif. 5. Pemeriksaan penunjang à pelvimetri radiologik, USG.

tindakan operativ pervaginam

EMBRIOTOMI ( embriotomi ) dr.Bambang Widjanarko, SpOG Batasan : Terdapat sejumlah tindakan pembedahan obstetri yang bertujuan untuk memperkecil ukuran kepala, memperkecil ukuran bahu atau volume rongga dada pada janin mati dengan tujuan agar dapat dilahirkan per vaginam. Pada era modern tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi dan digantikan dengan tindakan sectio caesar yang dianggap lebih aman untuk keselamatan ibu. Jenis tindakan: 1. Kraniotomi 2. Dekapitasi 3. Kleidotomi 4. Eviserasi 5. Spondilotomi 6. Pungsi Indikasi: 1. Janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress) atau 2. Janin mati dan tak mungkin lahir secara spontan Syarat: 1. Janin sudah mati, kecuali pada kasus hidrosepalus, hidrops fetalis atau pada kleidotomi 2. Conjugata vera lebih dari 6 vm 3. Pembukaan servik > 7 cm 4. Ketuban sudah pcah 5. Jalan lahir normal KRANIOTOMI Definisi: Tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dengan cara memberi lubang dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dilahirkan pervaginam. Tindakan kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala dengan menggunakan kranioklast sehingga tindakan ini lazim disebut sebagai tindakan perforasi & kranioklasi Alat yang digunakan: 1. Pisau bedah (scalpel) 2. Perforator SIMPSON 3. Kranioklast 4. Cunam BOER 5. Cunam Mouzeaux Perforator SIMPSON: * Peforator memiliki dua daun dengan tepi tajam dan ujung yang runcing, masing-masing dibatasi dengan “ bahu penahan “ * Tangkai perforator bila daun sedang dalam keadaan tertutup, akan dalam keadaan terbuka dengan sebuah “penahan” * “Penahan” tersebut menjaga agar daun perforator selalu dalam keadaan tertutup * Dengan menekan gagang secara serempak, daun perforator akan terpisah satu sama lain ( terbuka ) clip_image002 Cranioclast BRAUN: * Terdiri dari dua daun ( sendok jantan dan betina ) yang pemasangannya dilakukan secara terpisah. * Sendok jantan dimasukkan kedalam lubang ditengkorak kepala janin. * Sendok betina diletakkan pada daerah muka janin. * Penguncian dilakukan setelah kedua daun terpasang dengan benar. clip_image004 Tehnik: 1. Ibu dalam posisi lithotomi. 2. Tangan kiri operator dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir dan diletakkan diantara kepala janin dan bagian simfisis menghadap ke bawah. Seorang asisten melakukan fiksasi kepala janin dari sebelah luar disebelah atas simfisis. (gambar 3) 3. Dengan pisau bedah, dibuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis. 4. Perforator Naegele dalam keadaan tertutup dimasukkan jalan lahir secara horisontal dengan bagian lengkung berada diatas dan ujung yang runcing mengarah kebawah dibawah perlindungan telapak tangan kiri ( agar tidak mencederai dinding vesica urinaria) dan selanjutnya ujung perforator dalam keadaan tertutup dimaskkan kedalam lubang pada kepala janin yang sudah dibuat sebelumnya. 5. [ memasukkan perforator dapat dilakukan tanpa terlebih dulu membuat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis yaitu dengan cara menembuskan langsung perforator ke kepala janin ; dalam hal ini, agar ujung perforator tidak meleset maka arah perforator harus tegak lurus dengan kepala janin ] 6. Setelah perforator berada didalam tengkorak kepala janin, lubang perforasi diperlebar dengan cara membuka dan menutup perforator dalam arah tegak lurus dan horisontal sedemikian rupa sehingga lubang perforasi berbentuk irisan silang ( gambar 4 ) 7. Dengan perlindungan telapak tangan kiri, perforator dikeluarkan dalam keadaan tertutup dari jalan lahir. 8. Jaringan otak tak perlu dikeluarkan secara khusus oleh karena akan keluar dengan sendirinya saat ekstraksi kepala. clip_image006 Gambar 3. Asisten operator menahan posisi kepala agar tidak tertdorong keatas saat perforator dimasukkan rongga kepala clip_image008 Gambar 4. Membuka dan menutup perforator untuk melebarkan lubang perforasi Ekstraksi kepala: Untuk melakukan ekstraksi kepala dapat digunakan: 1. Pemasangan cunam Muzeaux sebanyak 2 buah pada kulit kepala janin 2. Cranioclast Braun Cunam Muzeux Untuk ekstraksi kepala setelah tindakan perforasi hanya boleh dilakukan dimana kulit kepala masih kuat dan hubungan antara tulang kepala masih kuat dan kepala janin sudah didasar panggul. clip_image010 Tehnik: * Dengan perlindungan spekulum, 2 buah cunam Museux dipasang satu diatas dan satu dibawah lubang perforasi. * Setelah cunam menjepit kulit kepala dengan baik, dilakukan traksi searah sumbu jalan lahir sambil mengikuti gerakan putar paksi dalam. * Setelah suboksiput dibawah simfisis, dilakukan elevasi kepala sehingga secara berurutan lahirlah ubun-ubun besar, dahi, muka dan dagu. * Setelah kepala janin lahir, tubuh janin dilahirkan dengan cara seperti biasa. Cranioclast BRAUN * Tangan kiri dimasukkan kedalam jalan lahir. * Sendok jantan dipegang dengan tangan kanan secara horisontal dengan bagian yang bergerigi menghadap keatas, kemudian dimasukkan kedalam lubang perforasi sedalam mungkin ; bagian sendok yang melengkung diarahkan kemuka janin dan tangkainya dipegang oleh asisten. * Sendok betina dipegang seperti memegang pensil, dengan arah sejajar pelipatan depan paha, sendok betina dimasukkan kedalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun cranioclast betina terletak di wajah janin. * Kedua sendok cranioclast ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam untuk memeriksa apakah ada bagian jalan lahir yang terjepit dan apakah pemasangan instrumen sudah benar. * Bila pemasangan sudah benar, kedua sendok cranioclast dikunci serapat mungkin dan dikerjakan ekstraksi kepala dengan menarik pemegang cranioclast. * Arah traksi harus sesuai dengan sumbu panggul dan diikuti dengan gerakan putar paksi dalam. * Setelah occiput nampak dibawah arcus pubis, dilakukan elevasi keatas pada tangkai cranioclast sehingga secara berurutan lahir ubun-ubun besar, dahi, muda dan dagu anak. * Setelah kepala lahir, kunci cranioclast dibuka dan daun cranioclast dibuka satu persatu kemudian tubuh anak dilahirkan dengan cara seperti biasa. clip_image012 Gambar 6. Memasukkan sendok jantan kedalam lobang perforasi yang sudah terbentuk clip_image014 Gambar 7. Memasang sendok betina yang berlubang dibagian depan wajah anak. Catatan : * Pada letak sungsang, kraniotomi dikerjakan pada foramen magnum melalui arah belakang atau dari arah muka dibawah mulut. * Setelah dikerjakan perforasi, ‘after coming head’ dilahirkan dengan cara seperti persalinan kepala. * Bila saat ekstraksi kepala terdapat tulang tengkorak yang terlepas maka serpihan tulang tersebut diambil dengan cunam BOER agar tidak melukai jalan lahir saat dilakukan ekstraksi kepala. clip_image016 clip_image018 Gambar 8 ( kiri ) Melakukan perforasi pada after coming head dari bagian belakang Gambar 9 ( kanan ) Melakukan perforasi pada after coming head dari arah depan DEKAPITASI Definisi : Tindakan untuk memisahkan kepala dari tubuh janin dengan cara memotong leher janin. Indikasi : Letak Lintang Tehnik: 1. Dengan pengait BRAUN 1. Bila letak janin adalah letak lintang dengan tangan menumbung, maka lengan yang menumbung diikat dulu dengan tali (dengan ikatan SIEGEMUNDIN agar tidak masuk kembali kejalan lahir) dan ditarik kearah bokong oleh asisten. 2. Tangan operator yangdekat dengan leher janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan langsung mencekap leher janin dengan ibu jari didepan leher dan jari-jari lain dibelakang leher. 3. Tangan lain memasukkan pengait BRAUN kedalam jalan lahir dengan ujung menghadap kebawah. Pengait dimasukkan jalan lahir dengan cara menyelusuri tangan dan ibu jari operator yang berada didalam jalan lahir sampai menemui leher dan kemudian dikaitkan pada leher janin. clip_image020 d. Dengan pengait ini, leher janin ditarik kebawah sekuat mungkin dan kemudian diputar kearah kepala janin (pada saat yang sama, asisten memfiksasi kepala anak dari dinding abdomen) untuk mematahkan tulang leher janin. clip_image022 clip_image024 Gambar 11 ( kiri ) Memasukkan pengait kedalam jalan lahir Gambar 12 ( kanan ) Memasang pengait pada leher janin 1. Jaringan lunak leher kemudian dipotong dengan gunting SIEBOLD secara avue sedikit demi sedikit sampai putus. 2. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau. clip_image027 Gambar 13 ( kiri ) Melahirkan tubuh janin dengan menarik lengan Gambar 14 (kanan ) Melahirkan kepala dengan cara Mouriceau 1. Dengan gunting SIEBOLD clip_image029 1. Tangan penolong yang dekat dengan kepala janin dimasukkan kedalam jalan lahir. 2. Dipasang spekulum vagina. 3. Dengan dilindungi oleh telapak tangan yang didalam jalan lahir, leher janin dipotong sedikit demi sedikit dengan gunting SIEBOLD secara avue mulai dari kulit, otot dan tulang leher. 4. Setelah kepala anak terpisah, tubuh dilahirkan dengan menarik lengan janin dan kemudian kepala dilahirkan secara Mouriceau. 1. Dengan gergaji GIGLI 1. Gergaji kawat GIGLI dilingkarkan di leher janin. 2. Dengan perlindungan dua buah spekulum vagina atas dan bawah, gergaji dinaik turunkan sampai leher janin putus. 3. Badan dan kepala anak dlahirkan dengan yang sudah dijelaskan diatas. clip_image031 clip_image033 Gambar 16. Gergaji kawat GIGLI Gambar 17. Pemasangandan pemotongan leher dengan kawat KLEIDOTOMI Definisi : Tindakan memotong atau mematahkan 1 atau dua buah klavikula untuk memperkecil diameter lingkar bahu. Indikasi: Distosia bahu Instrumen: Gunting Dubois atau Gunting SIEBOLD Tehnik : * Pasien berada pada posisi lithotomi * Satu tangan operator masuk jalan lahir dan langsung memegang klavikula bawah * Dengan spekulum yang terpasang di vagina, tangan lain melakukan pemotongan klavikula bersamaan dengan tindakan ini, assisten melakukan fiksasi kepala dari arah luar * Bila dengan satu klavikula yang terpotong, bahu masih masih belum dapat dilahirkan maka dapat dilakukan pemotongan klavikula kontraleteral clip_image035 Gambar 18 Kleidotomi EVISERASI atau EKSENTERASI Definisi: Tindakan merusak dinding abdomen atau thorax untuk mengeluarkan organ viseral Indikasi: Letak lintang Hidrops fetalis SPONDILOTOMI Definisi: Tindakan memotong ruas tulang belakang Indikasi: Letak lintang dorso inferior PUNGSI Definisi: Tindakan untuk mengeluarkan cairan dar kepala janin Indikasi: Hidrosepalus Tehnik: Transabdominal atau transvaginal clip_image037 Gambar 19 Pungsi , Hidrosepalus pada presentasi kepala yang menyebabkan distosia, pungsi dilakukan melalui ubun-ubun besar (bila mungkin), Pasca pungsi, kepala mengecil dan ditarik dengan cunam Mouseaux Sumber Bacaan : 1. Douglas GR, Stromme WB: Operative Obstetrics, Appleton-Century-Crofts, Inc New York, 1963 2. Husodo L: Pembedahan Vaginal Dengan Merusak Janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed) edisi ke 3 YBPSP, Jakarta 1997 3. Martius G: Operative Obstetrics:Indication and Techniques, George Thieme Verlag Rudigerstrabe, stuttgart, 1980 4. Myerscough PR: Munro Kerr’s Operative Obstetrics 9th ed, A Bailliere Tindal, London, 1978 Diposkan oleh Bambang Widjanarko di 07:38 0 komentar Link ke posting ini Label: Tindakan Operatif Pervaginam Rabu, 15 Juli 2009 Persalinan Operatif Pervaginam Pada Presentasi sungsang Persalinan pada presentasi sungsang : 1. Persalinan pervaginam: 1. Persalinan sungsang spontan pervaginam (cara Bracht) 2. Persalinan pervaginam dengan ekstraksi bokong parsialis 3. Persalinan pervaginam dengan ekstraksi bokong / kaki totalis 2. Persalinan perabdominal : Sectio Caesar Indikasi sectio caesar pada presentasi sungsang: 1. Janin besar 2. Janin “viable” dengan gawat janin 3. Nilai anak sangat tinggi 4. Keadaan umum ibu buruk 5. Panggul sempit atau kelainan bentuk panggul 6. Hiperekstensi kepala 7. Bila sudah terdapat indikasi pengakhiran kehamilan dan pasien masih belum inpartu (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri kehamilan dengan oksitosin drip) 8. Disfungsi uterus (beberapa ahli mencoba untuk mengakhiri persalinan dengan oksitosin drip) 9. Presentasi bokong tidak sempurna atau presentasi kaki 10. Janin sehat preterm pada pasien inpartu dan atau terdapat indikasi untuk mengakhiri kehamilan atau persalinan. 11. Gangguan pertumbuhan intrauterine berat 12. Riwayat obstetri buruk 13. Operator tidak berpengalaman dalam melakukan pertolongan persalinan sungsang spontan pervaginam 14. Pasien menghendaki untuk dilakukan sterilisasi setelah persalinan ini. TEHNIK PERTOLONGAN PERSALINAN SUNGSANG MEKANISME PERSALINAN SUNGSANG SPONTAN PER VAGINAM ( spontan Bracht ) Terdapat perbedaan dasar antara persalinan pada presentasi sungsang dengan persalinan pada presentasi belakang kepala. Pada presentasi belakang kepala, bila kepala sudah lahir maka sisa tubuh janin akan mengalami proses persalinan selanjutnya tanpa kesulitan. Pada presentasi sungsang, lahirnya bokong dan bagian tubuh janin tidak selalu dapat diikuti dengan persalinan kepala secara spontan. Dengan demikian maka persalinan sungsang pervaginam memerlukan keterampilan khusus dari penolong persalinan. Engagemen dan desensus bokong terjadi melalui masuknya diameter bitrochanteric bokong melalui diameter oblique panggul. Panggul anterior anak umumnya mengalami desensus lebih cepat dibandingkan panggul posterior. Pada saat bertemu dengan tahanan jalan lahir terjadi putar paksi dalam sejauh 450 dan diikuti dengan pemutaran panggul anterior kearah arcus pubis sehingga diameter bi-trochanteric menempati diameter antero-posterior pintu bawah panggul. Setelah putar paksi dalam, desensus bokong terus berlanjut sampai perineum teregang lebih lanjut oleh bokong dan panggul anterior terlihat pada vulva. Melalui gerakan laterofleksi tubuh janin, panggul posterior lahir melalui perineum. Tubuh anak menjadi lurus (laterofleksi berakhir) sehingga panggul anterior lahir dibawah arcus pubis. Tungkai dan kaki dapat lahir secara spontan atau atas bantuan penolong persalinan. Setelah bokong lahir, terjadi putar paksi luar bokong sehingga punggung berputar keanterior dan keadaan ini menunjukkan bahwa saat itu diameter bisacromial bahu sedang melewati diameter oblique pintu atas panggul. Bahu selanjutnya mengalami desensus dan mengalami putar paksi dalam sehingga diameter bis-acromial berada pada diameter antero-posterior jalan lahir. Segera setelah bahu, kepala anak yang umumnya dalam keadaan fleksi maksimum masuk panggul melalui diameter oblique dan kemudian dengan cara yang sama mengalami putar paksi dalam sehingga bagian tengkuk janin berada dibawah simfisis pubis. Selanjutnya kepala anak lahir melalui gerakan fleksi. Engagemen bokong dapat terjadi pada diameter tranversal panggul dengan sacrum di anterior atau posterior. Mekanisme persalinan pada posisi tranversal ini sama dengan yang sudah diuraikan diatas, perbedaan terletak pada jauhnya putar paksi dalam (dalam keadaan ini putar paksi dalam berlangsung sejauh 900). Kadang-kadang putar paksi dalam terjadi sedemikian rupa sehingga punggung anak berada dibagian posterior dan pemutaran semacam ini sedapat mungkin dicegah oleh karena persalinan kepala dengan dagu didepan akan lebih sulit dibandingkan bila dagu di belakang selain itu dengan arah pemutaran seperti itu kemungkinan terjadinya hiperekstensi kepala anak sangat besar. PENATALAKSANAAN PERSALINAN PADA PRESENTASI SUNGSANG Selama proses persalinan, resiko ibu dan anak jauh lebih besar dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala. 1. Pada saat masuk kamar bersalin perlu dilakukan penilaian secara cepat, tepat dan cermat mengenai : keadaan selaput ketuban, fase persalinan, kondisi janin serta keadaan umum ibu. 2. Dilakukan pengamatan secara cermat pada DJJ dan kualitas kontraksi uterus ( his ). 3. Persiapan penolong persalinan – asisten penolong persalinan - dokter anak dan ahli anaesthesi. PERSALINAN SPONTAN PERVAGINAM (spontan Bracht) terdiri dari 3 tahapan : 1. Fase lambat pertama: * Mulai dari lahirnya bokong sampai umbilikus (scapula). * Disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak perlu ditangani secara tergesa-gesa mengingat tidak ada bahaya pada ibu dan anak yang mungkin terjadi. 2. Fase cepat: * Mulai lahirnya umbilikus sampai mulut. * Pada fase ini, kepala janin masuk panggul sehingga terjadi oklusi pembuluh darah talipusat antara kepala dengan tulang panggul. * Disebut fase cepat oleh karena tahapan ini harus terselesaikan dalam 1 – 2 kali kontraksi uterus ( sekitar 8 menit). 3. Fase lambat kedua: * Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala. * Fase ini disebut fase lambat oleh karena tahapan ini tidak boleh dilakukan secara tergesa-gesa untuk menghidari dekompresi kepala yang terlampau cepat yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Tehnik pertolongan sungsang spontan pervaginam 1. Pertolongan dimulai setelah bokong nampak di vulva dengan penampang sekitar 5 cm. 2. Suntikkan 5 unit oksitosin i.m dengan harapan bahwa dengan 1–2 kali kontraksi uterus berikutnya fase cepat dalam persalinan sungsang spontan pervaginam akan terselesaikan. 3. Dengan menggunakan tangan yang dilapisi oleh kain setengah basah, bokong janin dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada pada bagian belakang pangkal paha dan empat jari-jari lain berada pada bokong janin (gambar 1) 4. Pada saat ibu meneran, dilakukan gerakan mengarahkan punggung anak ke perut ibu (gerak hiperlordosis)sampai kedua kaki anak lahir . 5. Setelah kaki lahir, pegangan dirubah sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sekarang berada pada lipatan paha bagian belakang dan ke empat jari-jari berada pada pinggang janin (gambar 2) 6. Dengan pegangan tersebut, dilakukan gerakan hiperlordosis dilanjutkan (mendekatkan bokong anak pada perut ibu) sedikit kearah kiri atau kearah kanan sesuai dengan posisi punggung anak. 7. Gerakan hiperlordosis tersebut terus dilakukan sampai akhirnya lahir mulut-hidung-dahi dan seluruh kepala anak. 8. Pada saat melahirkan kepala, asisten melakukan tekanan suprasimfisis searah jalan lahir dengan tujuan untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin 9. Setelah anak lahir, perawatan dan pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan pervaginam pada presentasi belakang kepala. clip_image002 Gambar 1 : Pegangan panggul anak pada persalinan spontan Bracht clip_image004 Gambar 2 : Pegangan bokong anak pada persalinan spontan Bracht Prognosis * Prognosis lebih beresiko dibandingkan persalinan pada presentasi belakang kepala. * Prognosa lebih buruk oleh karena: 1. Taksiran besar besar anak sulit ditentukan sehingga sulit diantisipasi terjadinya peristiwa “after coming head”. 2. Kemungkinan ruptura perinei totalis lebih sering terjadi. Sebab kematian anak: 1. Talipusat terjepit saat fase cepat. 2. Perdarahan intrakranial akibat dekompresi mendadak waktu melahirkan kepala anak pada fase lambat kedua. 3. Trauma collumna vertebralis. 4. Prolapsus talipusat. PERSALINAN PERVAGINAM DENGAN EKSTRAKSI PARSIALIS ( MANUAL AID ) Terdiri dari 3 tahapan : 1. Bokong sampai umbilikus lahir secara spontan (pada frank breech). 2. Persalinan bahu dan lengan dibantu oleh penolong. 3. Persalinan kepala dibantu oleh penolong. clip_image006 PERSALINAN BAHU DAN LENGAN Gambar 3 : Pegangan “Femuro Pelvic” pada pertolongan persalinan sungsang pervaginam 1. Pegangan pada panggul anak sedemikian rupa sehingga ibu jari penolong berdampingan pada os sacrum dengan kedua jari telunjuk pada krista iliaka anterior superior ; ibu jari pada sakrum sedangkan jari-jari lain berada didepan pangkal paha. 2. Dilakukan traksi curam kebawah sampai menemui rintangan (hambatan) jalan lahir. 3. Selanjutnya bahu dapat dilahirkan dengan menggunakan salah satu dari cara-cara berikut: 1. Lovset. 2. Klasik. 3. Müller. Persalinan bahu dengan cara LOVSET Prinsip : Memutar badan janin setengah lingkaran (1800) searah dan berlawanan arah jarum jam sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu yang semula dibelakang akan lahir didepan (dibawah simfsis). Hal tersebut dapat terjadi oleh karena : 1. Adanya inklinasi panggul (sudut antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul) 2. Adanya lengkungan jalan lahir dimana dinding sebelah depan lebih panjang dibanding lengkungan dinding sacrum disebelah belakang Sehingga setiap saat bahu posterior akan berada pada posisi lebih rendah dibandingkan posisi bahu anterior. clip_image008 Gambar 4 Tubuh janin dipegang dengan pegangan femuropelvik. Dilakukan pemutaran 1800 sambil melakukan traksi curam kebawah sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan clip_image010 Gambar 5 Sambil dilakukan traksi curam bawah, tubuh janin diputar 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu depan menjadi bahu depan dibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan clip_image012 Gambar 6 Tubuh janin diputar kembali 1800 kearah yang berlawanan sehingga bahu belakang kembali menjadi bahu depandibawah arcus pubis dan dapat dilahirkan Keuntungan persalinan bahu dengan cara Lovset : 1. Tehnik sederhana. 2. Hampir selalu dapat dikerjakan tanpa melihat posisi lengan janin. 3. Kemungkinan infeksi intrauterin minimal. Persalinan bahu dengan cara KLASIK * Disebut pula sebagai tehnik DEVENTER. * Melahirkan lengan belakang dahulu dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah simfisis. * Dipilih bila bahu tersangkut di pintu atas panggul. Prinsip : Melahirkan lengan belakang lebih dulu (oleh karena ruangan panggul sebelah belakang/sacrum relatif lebih luas didepan ruang panggul sebelah depan) dan kemudian melahirkan lengan depan dibawah arcus pubis. clip_image014 Gambar 7. Melahirkan bahu dan lengan belakang clip_image016 Gambar 8 Melahirkan bahu dan lengan depan 1. Kedua pergelangan kaki dipegang dengan ujung jari tangan kanan penolong berada diantara kedua pergelangan kaki anak , kemudian di elevasi sejauh mungkin dengan gerakan mendekatkan perut anak pada perut ibu. 2. Tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir, jari tengah dan telunjuk tangan kiri menyelusuri bahu sampai menemukan fosa cubiti dan kemudian dengan gerakan “mengusap muka janin ”, lengan posterior bawah bagian anak dilahirkan. 3. Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diubah. Dengan tangan kanan penolong, pergelangan kaki janin dipegang dan sambil dilakukan traksi curam bawah melakukan gerakan seolah “mendekatkan punggung janin pada punggung ibu” dan kemudian lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama. 1. Bila dengan cara tersebut pada no 3 diatas lengan depan sulit untuk dilahirkan, maka lengan tersebut diubah menjadi lengan belakang dengan cara: o Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicekap dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong terletak dipunggung anak dan sejajar dengan sumbu badan janin ; sedangkan jari-jari lain didepan dada. o Dilakukan pemutaran tubuh anak kearah perut dan dada anak sehingga lengan depan menjadi terletak dibelakang dan dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada no 2 Keuntungan : Umumnya selalu dapat dikerjakan pada persalinan bahu Kerugian : Masuknya tangan kedalam jalan lahir menambah resiko infeksi persalinan. Persalinan bahu dengan cara MüELLER * Melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dibawah simfisis melalui ekstraksi ; disusul melahirkan lengan belakang di belakang ( depan sacrum ) * Dipilih bila bahu tersangkut di Pintu Bawah Panggul clip_image018 Gambar 9 Melahirkan bahu depan dengan ekstraksi clip_image020 Gambar 10 Melahirkan lengan belakang (inset : mengait lengan atas) Tehnik pertolongan persalinan bahu cara MüELLER: 1. Bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik”. 2. Dengan cara pegangan tersebut, dilakukan traksi curam bawah pada tubuh janin sampai bahu depan lahir (gambar 9 ) dibawah arcus pubis dan selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan depan bagian bawah. 3. Setelah bahu dan lengan depan lahir, pergelangan kaki dicekap dengan tangan kanan dan dilakukan elevasi serta traksi keatas (gambar 10),, traksi dan elevasi sesuai arah tanda panah) sampai bahu belakang lahir dengan sendirinya. Bila tidak dapat lahir dengan sendirinya, dilakukan kaitan untuk melahirkan lengan belakang anak (inset pada gambar 10) Keuntungan penggunaan tehnik ini adalah oleh karena tangan penolong tidak masuk terlalu jauh kedalam jalan lahir sehingga tidak memperbesar resiko infeksi persalinan. Melahirkan LENGAN MENUNJUK. Nuchal Arm Yang dimaksud dengan ‘Nuchal Arm’ adalah bila pada persalinan sungsang, salah satu lengan anak berada dibelakang leher dan menunjuk kesatu arah tertentu. Pada situasi seperti ini, persalinan bahu tidak dapat terjadi sebelum posisi lengan yang bersangkutan dirubah menjadi didepan dada clip_image022 Gambar 11. Lengan kiri menunjuk ( nuchal arm ) Bila lengan yang menunjuk adalah lengan posterior : (dekat dengan sakrum) 1. Tubuh janin dicekap sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari penolong berada dipunggung anak sejajar dengan sumbu tubuh anak dan jari-jari lain didepan dada. 2. Badan anak diputar 1800 searah dengan menunjuknya lengan yang dibelakang leher sehingga lengan tersebut akan menjadi berada didepan dada (menjadi lengan depan). Selanjutnya lengan depan dilahirkan dengan tehnik persalinan bahu cara KLASIK clip_image023 Gambar 12 Lengan kiri menunjuk kekanan clip_image025 Gambar 13 Tubuh anak diputar searah dengan menunjuknya lengan (kekanan) clip_image027 Gambar 14 Menurunkan lengan anak Bila lengan yang menunjuk adalah lengan anterior : (dekat dengan simfisis) Penanganan dilakukan dengan cara yang sama, perbedaannya terletak pada cara memegang tubuh anak dimana pada keadaan ini kedua ibu jari penolong berada didepan dada sementara jari-jari lain dipunggung janin. Melahirkan LENGAN MENJUNGKIT Yang dimaksud dengan lengan menjungkit adalah suatu keadaan dimana pada persalinan sungsang pervaginam, posisi lengan anak lurus disamping kepala. Keadaan ini menyulitkan berlangsungnya persalinan spontan pervaginam. Cara terbaik untuk mengatasi keadaan ini adalah melahirkan lengan anak dengan cara LOVSET atau dengan melahirkan lengan yang menjungkit melalui bagian depan (dada) anak. clip_image029 Gambar 15 Melahirkan lengan menjungkit Bila terjadi kemacetan bahu dan lengan saat melakukan pertolongan persalinan sungsang secara spontan (Bracht), lakukan pemeriksaan lanjut untuk memastikan bahwa kemacetan tersebut tidak disebabkan oleh lengan yang menjungkit. PERSALINAN KEPALA ~ After Coming Head Pertolongan untuk melahirkan kepala pada presentasi sungsang dapat dilakukan dengan berbagai cara : 1. Cara MOURICEAU 2. Cara PRAGUE TERBALIK Cara MOURICEAU ( Viet – Smellie) clip_image031 clip_image033 Gambar 16. Tehnik Mouriceau Tehnik pertolongan persalinan ‘after coming head’ : 1. Dengan tangan penolong yang sesuai dengan arah menghadapnya muka janin, jari tengah dimasukkan kedalam mulut janin dan jari telunjuk serta jari manis diletakkan pada fosa canina. 2. Tubuh anak diletakkan diatas lengan anak, seolah anak “menunggang kuda”. 3. Belakang leher anak dicekap diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan yang lain. 4. Assisten membantu dengan melakukan tekanan pada daerah suprasimfisis untuk mempertahankan posisi fleksi kepala janin. Note : Traksi curam bawah terutama dilakukan oleh tangan yang dileher. Cara PRAGUE TERBALIK * Dilakukan bila occiput dibelakang (dekat dengan sacrum) dan muka janin menghadap simfisis. * Satu tangan mencekap leher dari sebelah belakang dan punggung anak diletakkan diatas telapak tangan tersebut. * Tangan penolong lain memegang pergelangan kaki dan kemudian di elevasi keatas sambil melakukan traksi pada bahu janin sedemikian rupa sehingga perut anak mendekati perut ibu. * Dengan larynx sebagai hypomochlion kepala anak dilahirkan. clip_image035 Gambar 17. Persalinan kepala ‘after coming head’ dengan ubun-ubun kecil dibelakang EKSTRAKSI TOTAL PADA PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM Persalinan sungsang pervaginam dimana keseluruhan proses persalinan anak dikerjakan sepenuhnya oleh penolong persalinan. Jenis ekstraksi total : 1. Ekstraksi bokong 2. Ekstraksi kaki EKSTRAKSI BOKONG Tindakan ini dikerjakan pada letak bokong murni dengan bokong yang sudah berada didasar panggul. Tehnik : 1. Jari telunjuk penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha depan anak. Dengan jari tersebut, lipat paha dikait. Untuk memperkuat kaitan tersebut, tangan lain penolong mencekap pergelangan tangan yang melakukan kaitan dan ikut melakukan traksi kebawah (gambar 18 dan 19) 2. Bila dengan traksi tersebut trochanter depan sudah terlihat dibawah arcus pubis, jari telunjuk tangan lain segera mengait lipat paha belakang dan secara serentak melakukan traksi lebih lanjut untuk melahirkan bokong (gambar 20) 3. Setelah bokong lahir, bokong dipegang dengan pegangan “femuropelvik” dan janin dilahirkan dengan cara yang sudah dijelaskan pada ekstraksi bokong parsialis. clip_image037 Gambar 18 Kaitan pada lipat paha depan untuk melahirkan trochanter depan clip_image039 Gambar 19 Untuk memperkuat traksi bokong, dilakukan traksi dengan menggunakan kedua tangan seperti terlihat pada gambar clip_image041 Gambar 20 Traksi dengan kedua jari untuk melahirkan bokong EKSTRAKSI KAKI 1. Setelah persiapan selesai, tangan penolong yang sesuai dengan bagian kecil anak dimasukkan secara obstetris kedalam jalan lahir, sedangkan tangan lain membuka labia. 2. Tangan yang didalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong – pangkal paha sampai belakang lutut (fosa poplitea) dan kemudian melakukan fleksi dan abduksi paha janin sehingga sendi lutut menjadi fleksi.(gambar 21) clip_image043 Gambar 21 Tangan dalam mencari kaki dengan menyelusuri bokong sampai fosa poplitea clip_image045 Gambar 22 Bantuan tangan luar dibagian fundus uteri dalam usaha mencari kaki janin 3. Tangan yang diluar (dekat dibagian fundus uteri) mendekatkan kaki janin untuk mempermudah tindakan mencari kaki janin tersebut diatas (gambar 22) 4. Setelah lutut fleksi, pergelangan kaki anak dipegang diantara jari II dan II , kemudian dituntun keluar vagina ( gambar 23 ) clip_image047clip_image049clip_image051 Gambar 23 Rangkaian langkah dan manever untuk mencari dan menurunkan kaki ( Manuver Pinard ) 1. Kedua tangan penolong memegang betis anak dengan meletakkan kedua ibu jari dibelakang betis sejajar dengan sumbu panjangnya dan jari-jari lain didepan tulang kering. Dengan pegangan ini dilakukan traksi curam bawah pada kaki sampai pangkal paha lahir 2. Pegangan kini dipindahkan keatas setinggi mungkin dengan kedua ibu jari dibelakang paha pada sejajar sumbu panjangnya dan jari lain didepan paha. Dengan pegangan ini pangkal paha ditarik curam bawah sampai trochanter depan lahir ( gambar 24) 3. Kemudian dilakukan traksi curam atas pada pangkal paha untuk melahirkan trochanter belakang sehingga akhirnya seluruh bokong lahir. (Gambar 25) clip_image053 Gambar 24. Melahirkan trochanter depan clip_image055 Gambar 25. Melahirkan trochanter belakang 1. Setelah bokong lahir, dilakukan pegangan femuropelvik dan dilakukan traksi curam dan selanjutnya untuk menyelesaikan persalinan bahu dan lengan serta kepala seperti yang sudah dijelaskan. clip_image057 Gambar 26. Terlihat bagaimana cara melakukan pegangan pada pergelangan kaki anak. Sebaiknya digunakan kain setengah basah untuk mengatasi licinnya tubuh anak Traksi curam bawah untuk melahirkan lengan sampai skapula depan terlihat clip_image059 Gambar 27 Pegangan selanjutnya adalah dengan memegang bokong dan panggul janin (jangan diatas panggul anak). Jangan lakukan gerakan rotasi sebelum skapula terlihat clip_image061 Gambar 28 Skapula sudah terlihat, rotasi tubuh sudah boleh dikerjakan clip_image063 Gambar 29 Dilakukan traksi curam atas untuk melahirkan bahu belakang yang diikuti dengan gerakan untuk membebaskan lengan belakang lebih lanjut. clip_image065 Gambar 30 Persalinan bahu depan melalui traksi curam bahwa setelah bahu belakang dilahirkan. Lengan depan dilahirkan dengan cara yang sama dengan melahirkan lengan belakang KOMPLIKASI PERSALINAN SUNGSANG PERVAGINAM 1. Komplikasi ibu 1. Perdarahan 2. Trauma jalan lahir 3. Infeksi 1. Komplikasi anak 1. Sufokasi / aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin untuk bernafas dalam jalan lahir sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi. Asfiksia : Selain hal diatas, anoksia juga disebabkan oleh terjepitnya talipusat pada fase cepat Trauma intrakranial: Terjadi sebagai akibat : + Panggul sempit + Dilatasi servik belum maksimal (‘after coming head’) + Persalinan kepala terlalu cepat (fase lambat kedua terlalu cepat) Fraktura / dislokasi: Terjadi akibat persalinan sungsang secara operatif * Fraktura tulang kepala * Fraktura humerus * Fraktura klavikula * Fraktura femur * Dislokasi bahu Paralisa nervus brachialis yang menyebabkan paralisa lengan terjadi akibat tekanan pada pleksus brachialis oleh jari-jari penolong saat melakukan traksi dan juga akibat regangan pada leher saat membebaskan lengan. Sumber Bacaan : 1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. 2. Alarab M, Regan C,O’Connel MP et al: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 103:407, 2004 3. Cunningham FG (editorial) : Breech Presentation and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 565 - 586, Mc GrawHill Companies, 2005 4. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ. Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol. Jan 2006;107(1):86-9. 5. Hofmeyr GJ, Hannah ME. Planned cesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2005. 6. Jones DL : Abnormal Fetal Presentation in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997. 7. Martohoesodo S, Hariadi: Distosia karena kelainan letak serta bentuk janin dalam ILMU KEBIDANAN (ed), 3rd ed Jakarta, YBP-SP,1997 8. Myersough,PR: MunroKerr’s Operative Obstetrics,9th ed, London, Bailliere Tindal,1977 9. Weiniger CF, Ginosar Y, Elchalal U, Sharon E, Nokrian M, Ezra Y. External cephalic version for breech presentation with or without spinal analgesia in nulliparous women at term: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. Dec 2007;110(6):1343-50.

rujukan persiapan klinis

MASA NIFAS PENDAHULUAN Puerperium (masa nifas) atau periode pasca persalinan umumnya berlangsung selama 6 – 12 minggu. Puerperium adalah periode pemulihan dari perubahan anatomis dan fisiologis yang terjadi selama kehamilan. Puerperium dapat dibagi menjadi : * Periode pasca persalinan : 24 jam pasca persalinan. * Periode puerperium dini : minggu pertama pasca persalinan. * Periode puerperium lanjut : sampai 6 minggu pasca persalinan. PERUBAHAN FISIOLOGI dan ANATOMI Perubahan endokrin yang terjadi selama kehamilan akan terjadi secara cepat Hpl- human Placental Lactogen serum tidak terdeteksi dalam waktu 2 hari dan hCG- Human Chorionic Gonadotropin tidak terdeteksi dalam waktu 10 hari pasca persalinan. Kadar estrogen dan progesteron serum menurun sejak 3 hari pasca persalinan dan mencapai nilai pra-kehamilan pada hari ke 7. Nilai tersebut akan menetap bila pasien memberikan ASI ; bila tidak memberikan ASI estradiol akan mulai meningkat dan menyebabkan pertumbuhan folikel. Pada pasien yang memberikan ASI, kadar human Prolactin-hPr akan meningkat. Sistem kardiovaskular akan kembali pada nilai sebelum kehamilan dalam waktu 2 minggu pasca persalinan. Pada 24 jam pertama terjadi “hypervolemic state” akibat adanya pergeseran cairan ekstravaskular kedalam ruang intravaskular. Volume darah dan plasma normal kembali pada minggu kedua. Sampai pada 10 hari pertama pasca persalinan, peningkatan faktor pembekuan dalam kehamilan akan menetap dan diimbangi dengan kenaikan aktivitas fibrinolisis. PERUBAHAN MORFOLOGIS PADA TRAKTUS GENITALIA Dinding vagina edematous, kebiruan serta kendor dan tonus kembali kearah normal setelah 1 – 2 minggu. Pada akhir kala III, besar uterus setara dengan ukuran kehamilan 20 minggu dengan berat 1000 gram. Pada akhir minggu pertama berat uterus mencapai 500 gram. Pada hari ke 12, uterus sudah tidak dapat diraba melalui palpasi abdomen. image Perubahan involusi tinggi fundus uteri dan ukuran uterus selama 10 hari pasca persalinan “placental site” mengecil dan dalam waktu 10 hari diameternya kira-kira 2.5 cm. Lochia yang terjadi sampai 3 – 4 hari pasca persalinan terdiri dari darah, sisa trofoblas dan desidua coklat kemerahan yang disebut lochia rubra. Selanjutnya berubah menjadi lochia serosa yang seromukopurulen dan berbau khas. Selama minggu II dan III, lochia menjadi kental dan putih kekuningan yang disebut lochia alba terdiri dari leukosit dan sel desidua yang mengalami degenerasi. Setelah minggu 5 – 6, sekresi lochia menghilang yang menunjukkan bahwa proses penyembuhan endometrium sudah hampir sempurna. PRINSIP PENATALAKSANAAN PUERPERIUM Pasca persalinan, bila pasien menghendaki maka diperkenankan untuk berjalan-jalan, pergi ke kamar mandi bila perlu dan istirahat kembali bila merasa lelah. Sebagian besar pasien menghendaki untuk beristirahat total ditempat tidur selama 24 jam terutama bila dia juga mengalami cedera perineum yang luas. Fungsi perawatan medis adalah: 1. Memberikan fasilitas agar proses penyembuhan fisik dan psikis berlangsung dengan normal. 2. Mengamati jalannya proses involus uterus. 3. Membantu ibu untuk dapat memberikan ASI. 4. Membantu dan memberi petunjuk kepada ibu dalam merawat neonatus. Tak ada waktu yang baku mengenai lama perawatan pasca persalinan, diperkirakan bahwa semakin lama tinggal di rumah sakit, proses laktasi menjadi semakin baik. PERAWATAN PUERPERIUM DI RUMAH SAKIT Ambulasi dini membuat perawatan nifas menjadi lebih sederhana. Pemeriksaan meliputi : * Pemeriksaan tekanan darah, nadi dan pernafasan secara teratur. * Inspeksi perineum setiap hari untuk melihat proses penyembuhan. * Pada pasien dengan cedera perineum luas perlu diberikan analgesik. * Penilaian jumlah dan sifat lochia. * Penilaian proses involusi dengan menentukan tinggi fundus uteri. * Analgesik mungkin juga diperlukan bila ada keluhan nyeri akibat kontraksi uterus terutama saat laktasi. MASALAH TRAKTUS URINARIUS 24 jam pasca persalinan, pasien umumnya menderita keluhan miksi akibat depresi pada reflek aktivitas detrussor yang disebabkan oleh tekanan dasar vesika urinaria saat persalinan. Keluhan ini bertambah hebat oleh karena adanya fase diuresis pasca persalinan, bila perlu retensio urine dapat diatasi dengan melakukan kateterisasi. Rortveit dkk (2003) menyatakan bahwa resiko inkontinensia urine pada pasien dengan persalinan pervaginam sekitar 70% lebih tinggi dibandingkan resiko serupa pada persalinan dengan Sectio Caesar. 10% pasien pasca persalinan menderita inkontinensia (biasanya stress inkontinensia) yang kadang-kadang menetap sampai beberapa minggu pasca persalinan. Untuk mempercepat penyembuhan keadaan ini dapat dilakukan latihan pada otot dasar panggul. Retensio Urine * Sensasi dan kemampuan pengosongan kandung kemih terganggu akibat anaestesi atau analgesi. * Ching-chung dkk (2002) : angka kejadian retensio urine pasca persalinan 4% * Bila wanita pasca persalinan tidak dapat berkemih dalam waktu 4 jam pasca persalinan mungkin ada masalah dan sebaiknya segera dipasang dauer catheter selama 24 jam * Bila kemudian keluhan tak dapat berkemih dalam waktu 4 jam, lakukan kateterisasi dan bila jumlah residu > 200 ml maka nampaknya ada gangguan proses urinasinya. Maka kateter tetap terpasang dan dibuka 4jam kemudian , bila volume urine < 200 ml – kateter dibuka dan pasien diharapkan dapat berkemih seperti biasa Retensio urine kemungkinan oleh karena hematoma atau edema daerah sekitar urtehra sehingga terapi meliputi : antibiotika dan obat anti inflamasi, MASALAH PENCERNAAN Sejumlah pasien pasca persalinan mengeluh konstipasi yang biasanya tidak memerlukan intervensi medis. Bila perlu dapat diberi obat pencahar supositoria ringan (dulcolax). Haemorrhoid yang diderita selama kehamilan akan menyebabkan rasa sakit pasca persalinan dan keadaan ini memerlukan intervensi medis. NYERI PUNGGUNG Nyeri punggung sering dirasakan pada trimester ketiga dan menetap setelah persalinan dan pada masa nifas. Kejadian ini terjadi pada 25% wanita dalam masa puerperium namun keluhan ini dirasakan oleh 50% dari mereka sejak sebelum kehamilan. Keluhan ini menjadi semakin hebat bila mereka harus merawat anaknya sendiri. KONTRASEPSI dan STERILISASI Masa puerperium dini adalah saat terbaik untuk membahas mengenai kontrasepsi. Masa infertilitas anovulatoar hanya berlangsung selama 5 minggu pada pasien yang tidak memberikan ASI dan 8 minggu pada yang memberikan ASI secara penuh. Tubektomi dikerjakan saat SC atau maksimum 24 – 48 jam pasca persalinan normal. Beberapa pasangan menghendaki agar tubektomi dilakukan 6 – 8 minggu pasca persalinan untuk memberikan kesempatan bagi kesehatan anak dan memahami sepenuhnya arti sterilisasi permanen bagi keluarganya. Kontrasepsi alamiah dimulai segera setelah pasien mendapatkan haid. Perlindungan kontrasepsi alamiah pada pemberi ASI sekitar 98% sampai selama 6 bulan. Pada pasien non laktasi, pemberian kontrasepsi oral kombinasi ( sediaan kombinasi estrogen < 35 µg dan progestin ) diberikan paling cepat 2 – 3 minggu pasca persalinan, jangan melakukan pemberian yang terlalu dini oleh karena pasien masih dalam “hypercoagulable state” Pada pasien laktasi dapat diberikan kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestin (norethindrone 0.35 mg) atau injeksi Depo-Provera® 150 mg setiap 3 bulan agar tidak terjadi penekanan proses laktasi. Implan Levonorgestrel dapat diberikan setelah laktasi berlangsung dengan lancar (segera atau 6 minggu pasca persalinan), keberatan penggunaan metode ini adalah: perdarahan iregular, mahal dan kesulitan dalam pemasangan atau pengeluaran. IUD ( copper containing T Cu Ag® , Paraguard t 380A® , Progesterone-releasing Progestasert ®, levonorgestrel-releasing Mirena ® ) sangat efektif dalam pencegahan kehamilan dan sebaiknya dipasang pada kunjungan post partum pertama atau segera setelah persalinan (kejadian ekspulsi sangat tinggi) Jenis kontrasepsi bagi ibu pada masa laktasi 1. Kontrasepsi oral jenis ‘Progestine–only’ 2 - 3 minggu pasca persalinan 2. Depo Provera® 6 minggu pasca persalinan 3. Implan hormon 6 minggu pasca persalinan 4. Kontrasepsi oral kombinasi diberikan 6 minggu pasca persalinan dan hanya bila ASI sudah berlangsung dengan baik dan status gizi anak harus diawasi dengan baik PEMERIKSAAN PASCA PERSALINAN Kunjungan pasca persalinan pertama (4 – 6 minggu) 1. Anamnesa mengenai perdarahan pervaginam. 2. Tekanan darah dan berat badan. 3. Darah lengkap. 4. Pemeriksaan payudara: 1. Pemakaian BH yang sesuai atau memadai. 2. Kelainan puting dan masalah laktasi. 5. Pemeriksaan vagina, kondisi hipoestrogen yang menyebabkan kekeringan epitel vagina diatasi dengan pemberian krim estrogen menjelang tidur malam. 6. Inspeksi servik [ bila perlu dilakukan hapusan papaniculoau]. 7. Pemeriksaan luka perineum. 8. Pemeriksaan bimanual pada uterus dan adneksa. 9. Konsultasi mengenai: pekerjaan profesional rutin, metode kontrasepsi, dan perencanaan kesejahteraan dalam keluarga. LAKTASI dan PEMBERIAN ASI Selama kehamilan terjadi perkembangan pada payudara. Estrogen menyebabkan bertambahnya ukuran dan jumlah duktus. Progesteron menyebabkan peningkatan jumlah alveolus. hPL merangsang perkembangan alveolar dan diperkirakan terlibat dalam sintesa casein, lactalbumin dan lactoglobulin dalam sel alveolus. Proses laktasi selama kehamilan tidak terjadi meskipun hPr meningkat selama kehamilan oleh karena kadar estrogen yang tinggi menyebabkan adanya penguasaan terhadap “binding site” pada alveolus sehingga aktivitas laktogenik dari hPr terhalang. Pada akhir kehamilan, terjadi sekresi cairan jernih kekuningan yang disebut kolustrum yang mengandung imunoglobulin, produksi kolustrum terus meningkat pasca persalinan dan digantikan dengan produksi ASI. Kadar estrogen menurun dengan cepat 48 jam pasca persalinan sehingga memungkinkan berlangsungnya aktivitas hPr terhadap sel alveolus untuk inisiasi dan mempertahankan proses laktasi. Proses laktasi semakin meningkat dengan isapan pada payudara secara dini dan sering oleh karena secara reflektoar, isapan tersebut akan semakin meningkatkan kadar hPr Emosi negatif [kecemasan ibu bila ASI tak dapat keluar] menyebabkan penurunan sekresi prolaktin melalui proses pelepasan prolactine-inhibiting factor (dopamin) dari hipotalamus. Pada hari ke 2 dan ke 3 pasca persalinan, hPr merangsang alveolus untuk menghasilkan ASI. Pada awalnya, ASI menyebabkan distensi alveolus dan ductus kecil sehingga payudara menjadi tegang. image Reflek Prolaktin REFLEK EJEKSI ASI image Sel mioepitelial sekitar villi yang sebagian berisi ASI Keluarnya ASI terjadi akibat kontraksi sel mioepitelial dari alveolus dan ductuli (gambar atas) yang berlangsung akibat adanya reflek ejeksi ASI ( let-down reflex ). image Reflek ejeksi ASI Reflek ejeksi ASI diawali hisapan oleh bayi → hipotalamus → hipofisis mengeluarkan oksitosin kedalam sirkulasi darah ibu ( gambar atas) Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi sel mioepitelial dan ASI disalurkan kedalam alveoli dan ductuli → ductus yang lebih besar → penampungan subareolar. Oksitosin mencegah keluarnya dopamin dari hipotalamus sehingga produksi ASI dapat berlanjut. Emosi negatif dan faktor fisik dapat mengurangi reflek ejeksi ASI, tugas perawatan pasca persalinan antara lain meliputi usaha untuk meningkatkan keyakinan seorang ibu bahwa dia mampu untuk memberikan ASI kepada bayinya. Pernyataan bersama antara WHO dan UNICEF yang dipublikaskan tahun 1989 dibawah memperlihatkan dukungan apa yang diperlukan bagi keberhasilan laktasi. TEN STEPS TO SUCCESFUL BREASTFEEDING image KEBUTUHAN NUTRISI SELAMA LAKTASI Energi laktasi perhari ± 2095 kJ, kebutuhan energi umumnya dapat terpenuhi dari cadangan lemak ibu. Bila terdapat kcemasan pada ibu mengenai hal tersebut, dapat disarankan baginya untuk menambahkan asupan nutrisi secukupnya. MEMPERTAHANKAN PROSES LAKTASI Cara paling efektif dalam mempertahankan proses laktasi adalah isapan bayi yang reguler sehingga reflek prolaktin dan reflek ejeksi ASI dapat terus terjadi dan distensi alveolus dapat dicegah. Distensi alveolus menyebabkan sekresi ASI alveolus menjadi tidak efisien dan rasa sakit pada payudara menyebabkan ibu enggan untuk menyusui bayinya. Dengan demikian pencegahan reflek yang menghambat pengeluaran dopamin dari hipotalamus menghilang dan aktivitas alveolar menjadi berkurang pula. KEBERHASILAN PEMBERIAN ASI Keberhasilan proses laktasi memerlukan beberapa hal : 1. Terjadi sekresi ASI dalam alveolus. 2. Reflek ejesi ASI efisien. 3. Ibu memiliki motivasi untuk memberikan ASI. Seperti terlihat dalam “ Ten Steps to Succesful Breastfeeding” “ maka keberhasilan laktasi akan terjadi bila : 1. Bayi diberikan pada ibu untuk menyusui sedini mungkin dan Rooming-in. 2. Bayi diperkenankan untuk menyusui sesering mungkin. 3. Setelah ASI keluar, bayi mengisap ASI dengan frekuensi sesuai kebutuhannya termasuk di malam hari sekalipun. 4. Bayi tidak diberi air atau glukosa tanpa persetujuan dokter atau orang tuanya 5. Staf perawatan wajib membantu ibu untuk mendapatkan keberhasilan dalam proses laktasi. TEHNIK MENYUSUI Ibu perlu memperoleh petunjuk bagaimana mempertemukan mulut bayi dengan puting susu agar bayi membuka mulut dan mencari lokasi puting susu. image Posisi ideal puting susu dalam mulut bayi (a) dan (b) puting susu dikulum bayi dan (c) puting berada tempat yang benar dalam mulut bayi Ibu kemudian menahan payudara dengan puting susu diantara jari telunjuk dan jari tengahnya sehingga puting menonjol dan bayi dapat menempatkan gusinya pada areola mammae dan bukan pada puting susu (gambar atas) . Cara ini memungkinkan bayi bernafas saat menyusu. (2 buah gambar di bawah) image Tehnik memberikan ASi image Melepaskan puting dari hisapan bayi Pada gambar diatas terlihat bagaimana cara ibu melepaskan puting dari mulut bayi tanpa menimbulkan rasa sakit. Cara melepaskan dari isapan tersebut adalah dengan meletakkan jari kelingking kesudut mulut bayi untuk menghentikan isapan sebelum melepaskan mulut bayi dari puting susu. Sebagian kecil bayi membutuhkan tambahan cairan selain ASI pada 4 hari pertama, bila bayi terlihat mengalami dehidrasi, dapat diberikan air dengan sendok setelah pemberian ASI. Pemberian dengan botol susu harus dihindarkan karena proses pembelajaran bayi untuk menyusu akan terhenti. OBAT YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN PADA IBU LAKTASI Tabel 1 Obat yang menimbulkan efek bermakna pada masa laktasi Jenis Obat Efek samping Acebutolol Hipotensi, bradikardia, takipnea 5-Amonosalicylic acid Diarrhoea Aspirin (salicylate) Acidosis Metabolic Atenolol Sianosis, bradikardia Bromocripitine Supresi laktasi. Clemastine Drowsiness, iritabel, menolak pemberian ASI ,menjerit, kaku kuduk Ergotamine Muntah, diarrhoea, kejang Lithium A third to half therapeutic blood concentration in infatnts Phenindione Anticoagulant-increased prothromnine and partial thromboplastine time in one infant – not used in United States Phenobarbital Sedation: infantile spasmes after ewaning from milk containing phenobarbital; methemoglobinemia (one case) Primidone Sedasi, masalah nutrisi Sulfasalazine Diarea berdarah Dari : American Academy of Pediatrics and The American College of Obstetrics and Gynecologists, 2002 MENCEGAH dan MENEKAN LAKTASI Cara sederhana untuk menghentikan laktasi adalah dengan menghentikan laktasi dan menghindari rangsangan pada puting susu. Meskipun terasa sakit, penumpukan air susu dalam sistem saluran akan dapat menekan produksi ASI dan terjadi reabsorbsi pada ASI. Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan analgesik. Penekanan produksi ASI secara medis dengan estrogen atau bromokriptin tidak dianjurkan. MASALAH PSIKOLOGI PADA MASA NIFAS Keberadaan bayi tidak jarang justru menimbulkan “stress” bagi beberapa ibu yang baru melahirkan. Ibu merasa bertanggung jawab untuk merawat bayi, melanjutkan mengurus suami, setiap malam merasa terganggu dan sering merasakan adanya ketidak mampuan dalam mengatasi semua beban tersebut. Banyak wanita pasca persalinan menjadi sedih dan emosional secara temporer antara hari 3 – 5 (third day blues) dan kira-kira 10% diantaranya akan mengalami depresi hebat. “Third Day Blues” Etiologi tak jelas, diperkirakan karena gangguan keseimbangan hormonal, reaksi eksitasi akibat persalinan dan perasaan tak mampu untuk menjadi seorang ibu. “Third days blues” dapat berupa : * Lanjutan rasa cemas saat kehamilan dan proses persalinan * Rasa tak nyaman pada masa nifas dan tak mampu menjadi orangtua. * Ketidakmampuan untuk melakukan sesuatu yang baik dan berguna * Rasa lelah pasca persalinan dan kurang tidur /istirahat * Penurunan gairah seksual atau tidak lagi menarik seperti waktu masih gadis * Labilitas emosional. * Depresi berat sampai beberapa minggu-bulan. Penatalaksanaan : terapi medis, diskusi dengan paramedis, penjelaskan mengenai apa yang terjadi dan bila pasien menghendaki maka kunjungan keluarga dibatasi. Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa rooming-in dapat mengurangi kejadian “third days blues” Seksualitas Pasca Persalinan * Setelah persalinan, waktu serta perhatian ibu banyak tersita untuk mengurus bayinya. * Bila terdapat cedera perineum akibat persalinan, maka vagina dan perineum akan mengalami ketegangan selama beberapa minggu. * Gairah seksual seringkali mengalami penurunan. * Pada beberapa ibu yang memberikan ASI dapat terjadi penurunan libido dan menderita kekeringan pada vagina. * Hubungan seksual bukan merupakan satu-satunya cara untuk memperoleh kenikmatan seksual dan wanita tersebut masih dapat menerima rangsangan seksual dalam bentuk sentuhan atau rangsangan lain yang tak jarang berlanjut dengan hubungan seksual intercourse dan dapat menyebabkan terjadinya orgasmus pada wanita. * Konsultasi dan advis dari dokter kadang diperlukan bila terdapat penurunan gairah seksual pasca persalinan yang terlalu berat. Rujukan: 1. American College of Obstetricians and Gynecologist : Exercise during pregnancy and postpartum periode ACOG Committess Opinion No 267, Januari 2002 2. American College of Obstetricians and Gynecologist : Breast Feeding: Maternal and infant aspects Educational Bulletin no 258, Juli 2000 3. Barbosa-Csenick C et al: Lactation mastitis Jama 289:1609, 2003 4. Chiarelli P, Cockburn J : Promoting urinary incontincnence in womwn after delivery. BMJ 324:1241,2002 5. Cunningham FG et al : The Puerperium in Williams Obstetrics 22nd ed McGraw Hill, 2005 6. DeCherney AH. Nathan L : The Normal Puerperium Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003 7. Hooldcroft A, Snidvongs S, Cason A, et al : Pain and Uterine vontractions during breast feeding in the immediate postpartum periode increased with parity. Pain 104:589, 2003 8. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999 9. Rotveirt G , Daltveit AK, Hannestead YS, Hunskaars S : Urinary incontinence after vaginal delivery or caesrarean section N Engl J Med 348, 10,2003 10. Wijma J, Potters AE, Wolf BT, et al: Anatomical and functional changes in the lower urinary tract following spontaneous vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 110”658, 2003 dr.Bambang Widjanarko,SpOG Diposkan oleh Bambang Widjanarko di 18:04 0 komentar Link ke posting ini Label: Rujukan Persiapan Klinik Selasa, 28 Juli 2009 FISIOLOGI JANIN dr.Bambang Widjanarko, SpOG Usia konsepsi dalam minggu lazim digunakan untuk menyatakan status perkembangan embrio. Usia konsepsi dapat ditentukan dengan mengukur janin dan umumnya ditentukan berdasarkan pengukuran crown-rump length melalui pemeriksaan ultrasonografi. PERTUMBUHAN dan PERKEMBANGAN Selama 8 minggu pertama, terminologi embrio digunakan terhadap perkembangan organisme oleh karena pada masa ini semua organ besar sedang dibentuk Setelah 8 minggu, terminologi janin digunakan oleh karena sebagian besar organ sudah dibentuk dan telah masuk kedalam tahap pertumbuhan dan perkembangan lanjut. Janin dengan berat 500 – 1000 gram (22-23 minggu) disebut imature. Dari minggu 28 – 36 disebut preterm dan janin aterm adalah bila usia kehamilan lebih dari 37 minggu. Kehamilan 8 minggu * Panjang 2.1 – 2.5 cm * Berat 1 gram * Bagian kepala lebih dari setengah tubuh janin * Dapat dikenali lobus hepar * Ginjal mulai terbentuk * Sel darah merah terdapat pada yolc sac dan hepar Kehamilan 12 minggu * Panjang 7 – 9 cm * Berat 12 – 15 gram * Jari-jari memiliki kuku * Genitalia eksterna sudah dapat dibedakan antara laki dan perempuan * Volume cairan amnion 30 ml * Peristaltik usus sudah terjadi dan memilki kemampuan menyerap glukosa Kehamilan 16 minggu * Panjang 14 – 17 cm * Berat 100 gram * Terdapat HbF * Pembentukan HbA mulai terjadi Kehamilan 20 minggu * Berat 300 gram * Detik jantung dapat terdengar dengan menggunakan stetoskop DeLee * Terasa gerakan janin * Tinggi fundus uteri sekitar umbilikus Kehamilan 24 minggu * Berat 600 gram * Timbunan lemak mulai terjadi * Viabilitas mungkin dapat tercapai meski amat jarang terjadi Kehamilan 28 minggu * Berat 1050 gram ; panjang 37 cm * Gerakan pernafasan mulai terlihat ; surfactan paru masih sangat rendah Kehamilan 32 minggu * Berat 1700 gram dan panjang 42 cm * Persalinan pada periode ini 5 dan 6 neonatus dapat bertahan hidup Kehamilan 36 minggu * Berat 2500 gram dan panjang 47 cm * Gambaran kulit keriput lenyap * Kemungkinan hidup besar Kehamilan 40 minggu * Berat 3200 – 3500 gram ; panjang 50cm * Diameter biparietal 9.5 cm NUTRISI INTRAUTERIN Pertumbuhan janin ditentukan sejumlah faktor genetik dan lingkungan. Faktor lingkungan yang penting adalah perfusi plasenta dan fungsi plasenta. Faktor gizi ibu bukan faktor terpenting, kecuali pada keadaan starvasi hebat. Gangguan gizi menahun dapat menyebabkan terjadinya anemia dan BBLR – berat badan lahir rendah Energi yang diperoleh janin dipergunakan untuk pertumbuhan dan terutama berasal dari glukosa. Kelebihan pasokan karbohidrat di konversi menjadi lemak dan konversi ini terus meningkat sampai aterm. Sejak kehamilan 30 minggu, hepar menjadi lebih efisien dan mampu melakukan konversi glukosa menjadi glikogen yang ditimbun di otot jantung otot gerak dan plasenta. Bila terjadi hipoksia, janin memperoleh energi melalui glikolisis anerobik yang berasal dari dari cadangan dalam otot jantung dan plasenta. Cadangan lemak janin dengan berat 800 gram (kehamilan 24 – 26 minggu) kira 1% dari BB ; pada kehamilan 35 minggu cadangan tersebut sekitar 15% dari BB. Plasenta memiliki kemampuan untuk “clears” bilirubin dan produk metabolit lain melalui aktivitas dari enzym transferase. Janin menghasilkan protein spesifik yang disebut sebagai alfafetoprotein - AFP dari hepar. Puncak kadar AFP tercapai pada kehamilan 12 – 16 minggu dan setelah itu terus menurun sampai aterm. Protein tersebut disekresi melalui ginjal janin dan ditelan kembali untuk mengalami degradasi dalam usus. Bila janin mengalami gangguan menelan (misalnya pada janin anensepalus atau kelainan NTD’s lain) maka kadar serum AFP tersebut meningkat. CAIRAN AMNION Volume cairan amnion saat aterm kira-kira 800 ml dan pH 7.2 Gambar dibawah menunjukkan jalur pertukaran dalam cairan amnion: clip_image002 Gambar 1. Pertukaran bahan terlarut dan air dalam cairan amnion Polihidramnion (hidramnion) : volume air ketuban > 2000 ml, dapat terjadi pada kehamilan normal akan tetapi 50% keadaan ini disertai dengan kelainan pada ibu atau janin. Oligohidramnion secara objektif ditentukan dengan pengukuran kantung terbesar dengan ultrasonografi yang menunjukkan angka kurang dari 2 cm x 2 cm atau jumlah dari 4 kuadran total kurang dari 5 cm ( amniotic fluid index ). Oligohidramnion sering berkaitan dengan : * Janin kecil * Agenesis renal * Displasia traktus urinarius ‘Amniotic fluid marker’ Alfafetoprotein berasal dari janin, kadar AFP dalam cairan amnion dan serum maternal mempunyai nilai prediktif yang tinggi dalam diagnosa prenatal NTD’s dan kelainan kongenital lain. Kadar MS-AFP yang tinggi menunjukkan adanya peningkatan kadar protein cairan amnion dan kemungkinan adanya NTD’s SISTEM KARDIOVASKULAR Perubahan mendadak dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterin memerlukan penyesuaian sirkulasi neonatus berupa : * pengalihan aliran darah dari paru, * penutupan ductus arteriosus Bottali dan foramen ovale serta * obliterasi ductus venosus Arantii dan vasa umbilikalis. Sirkulasi bayi terdiri dari 3 fase : 1. Fase intrauterin dimana janin sangat tergantung pada plasenta 2. Fase transisi yang dimulai segera setelah lahir dan tangisan pertama 3. Fase dewasa yang umumnya berlangsung secara lengkap pada bulan pertama kehidupan Fase intrauterin Vena umbilikalis membawa darah yang teroksigenasi dari plasenta menuju janin (gambar 2 dan 3 ) Lebih dari 50% cardiac out-put berjalan menuju plasenta melewati arteri umbilikalis. Cardiac out-put terus meningkat sampai aterm dengan nilai 200 ml/menit. Frekuensi detak jantung untuk mempertahankan cardiac output tersebut 110 – 150 kali per menit. Tekanan darah fetus terus meningkat sampai aterm, pada kehamilan 35 minggu tekanan sistolik 75 mmHg dan tekanan diastolik 55 mmHg Sel darah merah, kadar hemoglobin dan “packed cell volume” terus meningkat selama kehamilan. Sebagian besar eritrosit mengandung HbF Pada kehamilan 15 minggu semua sel darah merah mengandung HbF. Ada kehamilan 36 minggu, terdapat 70% HbF dan 30% Hb A. HbF memiliki kemampuan mengikat oksogen lebih besar dibanding HbA. HbF lebih resisten terhadap hemolisis namun lebih rentan terhadap trauma. clip_image004 Gambar 2. Sirkulasi janin clip_image005 Gambar 3. Transfer O2 dan CO2 plasenta Fase transisi Saat persalinan, terjadi dua kejadian yang merubah hemodinamika janin 1. Ligasi talipusat yang menyebabkan kenaikan tekanan arterial 2. Kenaikan kadar CO2 dan penurunan PO2 yang menyebabkan awal pernafasan janin Setelah beberapa tarikan nafas, tekanan intrathoracal neonatus masih rendah (-40 sampai – 50 mmHg) ; setelah jalan nafas mengembang, tekanan meningkat kearah nilai dewasa yaitu -7 sampai -8 mmHg. Tahanan vaskular dalam paru yang semula tinggi terus menurun sampai 75 – 80%. Tekanan dalam arteri pulmonalis menurun sampai 50% saat tekanan atrium kiri meningkat dua kali lipat. Sirkulasi neonatus menjadi sempurna setelah penutupan ductus arteriousus dan foramen ovale berlangsung, namun proses penyesuaian terus berlangsung sampai 1 – 2 bulan kemudian. Fase Ekstrauterin Ductus arteriousus umumnya mengalami obliterasi pada awal periode post natal sebagai reflek adanya kenaikan oksigen dan prostaglandin. Bila ductus tetap terbuka, akan terdengar bising crescendo yang berkurang saat diastolik (“machinery murmur”) yang terdengar diatas celah intercosta ke II kiri. Obliterase foramen ovale biasanya berlangsung dalam 6 – 8 minggu. Foramen ovale tetap ada pada beberapa individu tanpa menimbulkan gejala. Obliterasi ductus venosus dari hepar ke vena cava menyisakan ligamentum venosum. Sisa penutupan vena umbilikalis menjadi ligamentum teres hepatis. Hemodinamika orang dewasa normal berbeda dengan janin dalam hal : 1. Darah vena dan arteri tidak bercampur dalam atrium 2. Vena cava hanya membawa darah yang terdeoksigenasi menuju atrium kanan, dan selanjutnya menuju ventrikel kanan dan kemudian memompakan darah kedalam arteri pulmonalis dan kapiler paru 3. Aorta hanya membawa darah yang teroksigenasi dari jantung kiri melalui vena pulmonalis untuk selanjutnya di distribusikan keseluruh tubuh janin. FUNGSI RESPIRASI Pada kehamilan 22 minggu, sistem kapiler terbentuk dan paru sudah memiliki kemampuan untuk melakukan pertukaran gas. Pada saat aterm, sudah terbentuk 3 – 4 generasi alvoulus. Epitel yang semula berbentuk kubis merubah menjadi pipih saat pernafasan pertama. Pada kehamilan 24 minggu, cairan yang mengisi alvolus dan saluran nafas lain. Saat ini, paru mengeluarkan surfactan lipoprotein yang memungkinkan berkembangnya paru janin setelah lahir dan membantu mempertahankan volume ruangan udara dalam paru. Sampai kehamilan 35 minggu jumlah surfactan masih belum mencukupi dan dapat menyebabkan terjadinya hyalin membrane disease. Janin melakukan gerakan nafas intrauterin yang menjadi semakin sering dengan bertambahnya usia kehamilan Pertukaran gas pada janin berlangsung di plasenta. Pertukaran gas sebanding dengan perbedaan tekanan partial masing-masing gas dan luas permukaan dan berbanding terbalik dengan ketebalan membran. Jadi plasenta dapat dilihat sebagai “paru” janin intrauterin. Tekanan parsial O2 (PO2) darah janin lebih rendah dibandingkan darah ibu, namun oleh karena darah janin mengandung banyak HbF maka saturasi oksigen janin yang ada sudah dapat mencukupi kebutuhan. PCO2 dan CO2 pada darah janin lebih tinggi dibandingkan darah ibu sehingga CO2 akan mengalami difusi dari janin ke ibu. Aktivitas pernafasan janin intrauterin menyebabkan adanya aspirasi cairan amnion kedalam bronchiolus, untuk dapat masuk jauh kedalam alveolus diperlukan tekanan yang lebih besar. Episode hipoksia berat pada kehamilan lanjut atau selama persalinan dapat menyebabkan “gasping” sehingga cairan amnion yang kadang bercampur dengan mekonium masuk keparu bagian dalam. FUNGSI GASTROINTESTINAL Sebelum dilahirkan, traktus gastrointestinal tidak pernah menjalankan fungsi yang sebenarnya. Sebagian cairan amnion yang ditelan berikut materi seluler yang terkandung didalamnya melalui aktivitas enzymatik dan bakteri dirubah menjadi mekonium. Mekonium tetap berada didalam usus kecuali bila terjadi hipoksia hebat yang menyebabkan kontraksi otot usus sehingga mekonium keluar dan bercampur dengan cairan ketuban. Dalam beberapa kadaan keberadaaan mekonium dalam cairan amnion merupakan bentuk kematangan traktus digestivus dan bukan merupakan indikasi adanya hipoksia akut. Pada janin, hepar berperan sebagai tempat penyimpanan glikogen dan zat besi Vitamin K dalam hepar pada neonatus sangat minimal oelh karena pembentukannya tergantung pada aktivitas bakteri. Defisiensi vitamin K dapat menyebabkan perdarahan neonatus pada beberapa hari pertama pasca persalinan. Proses glukoneogenesis dari asam amino dan timbunan glukosa yang memadai dalam hepar belum terjadi saat kehidupan neonatus. Lebih lanjut, aktivitas kadar hormon pengatur karbohidrat seperti cortisol, epinefrin dan glukagon juga masih belum efisien. Dengan demikian, hipoglikemia neonatal adalah merupakan keadaan yang sering terjadi bila janin berada pada suhu yang dingin atau malnutrisi. Proses glukoronidasi pada kehidupan awal neonatus sangat terbatas sehingga bilirubin tak dapat langsung dikonjugasi menjadi empedu. Setelah hemolisis fisiologis pada awal neonatus atau adanya hemolisis patologis pada isoimunisasi nenoatus dapat terjadi kern icterus. FUNGSI GINJAL Ginjal terbentuk dari mesonefros, glomerulus terbentuk sampai kehamilan minggu ke 36. Ginjal tidak terlampau diperlukan bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Plasenta, paru dan ginjal maternal dalam keadaan normal akan mengatur keseimbangan air dan elektrolit pada janin. Pembentukan urine dimulai pada minggu 9 – 12. Pada kehamilan 32 minggu, produksi urine mencapai 12 ml/jam, saat aterm 28 ml/jam. Urine janin adalah komponen utama dari cairan amnion. SISTEM IMUNOLOGI Pada awal kehamilan kapasitas janin untuk menghasilkan antibodi terhadap antigen maternal atau invasi bakteri sangat buruk. Respon imunologi pada janin diperkirakan mulai terjadi sejak minggu ke 20 Respon janin dibantu dengan transfer antibodi maternal dalam bentuk perlindungan pasif yang menetap sampai beberapa saat pasca persalinan. Terdapat 3 jenis leukosit yang berada dalam darah: granulosit – monosit dan limfosit Granulosit : granulosit eosinofilik – basofilik dan neutrofilik Limfosit : T-cells [derivat dari thymus] dan B-cells [derivat dari “Bone Marrow”] Immunoglobulin (Ig) adalah serum globulin yang terdiri dari IgG – IgM – IgA - IgD dan IgE Pada neonatus, limpa janin mulai menghasilkan IgG dan IgM. Pembentukan IgG semakin meningkat 3 – 4 minggu pasca persalinan. Perbandingan antara IgG dan IgM penting untuk menentukan ada tidaknya infeksi intra uterin. Kadar serum IgG janin aterm sama dengan kadar maternal oleh karena dapat melewati plasenta. IgG merupakan 90% dari antibodi serum jain yang berasal dari ibu. IgM terutama berasal dari janin sehingga dapat digunakan untuk menentukan adanya infeksi intrauterin. ENDOKRIN Thyroid adalah kelenjar endokrin pertama yang terbentuk pada tubuh janin. Pancreas terbentuk pada minggu ke 12 dan insulin dihasilkan oleh sel B pankreas. Insulin maternal tidak dapat melewati plasenta sehingga janin harus membentuk insulin sendiri untuk kepentingan metabolisme glukosa. Semua hormon pertumbuhan yang disintesa kelenjar hipofise anterior terdapat pada janin, namun peranan sebenarnya dari hormon protein pada kehidupan janin belum diketahui dengan pasti. Kortek adrenal janin adalah organ endokrin aktif yang memproduksi hormon steroid dalam jumlah besar. Atrofi kelenjar adrenal seperti yang terjadi pada janin anensepali dapat menyebabkan kehamilan postmatur. Janin memproduksi TSH – thyroid stimulating hormon sejak minggu ke 14 yang menyebabkan pelepasan T3 dan T4 . Rujukan 1. DeCherney AH. Nathan L : Current Obstetrics and Gynecologic, Diagnosis and Treatment McGraw – Hill Companies , 2003. 2. Harris R, Andrews T: Prenatal screening for Down’s syndrome Arch Dis Child ;63-705, 1988. 3. Jafee RB: Fetoplacental endocrine and metabolic physiology. Clin Perinatol 10-669, 1983. 4. Llewelyn-Jones : Obstetrics and Gynecology 7th ed. Mosby, 1999 5. Wald NJ, Cuckle HS, Nanchahal K: Amniotic fluid acetylcholinesterase measurement in the prenatal diagnosis of open neural tube defects. Second report of the Collaborative Acetylcholinesterase study. Prenat Diagn;9-813, 1989. Diposkan oleh Bambang Widjanarko di 15:31 0 komentar Link ke posting ini Label: Rujukan Persiapan Klinik Kamis, 18 Juni 2009 Partogram Pembuatan PARTOGRAM Partograf digunakan untuk mendukung sistem rujukan dan untuk efektivitas pelayanan obstetri. Panduan berikut akan dipusatkan pada segi praktis pembuatan dan penggunaan partograf sebagai alat pengendali persalinan. Kedalam partograf, dibuat grafik dilatasi servik yang dibuat atas dasar hasil pemeriksaan vaginal toucher. Melalui partograf tersebut akan dapat diketahui apakah proses persalinan berlangsung secara wajar atau tidak wajar sehingga perlu penatalaksanaan yang segera. Melalui partograf pula, persalinan lama (protracted labor) atau persalinan macet (obstructed labor) dapat diketahui lebih awal sehingga komplikasi persalinan lebih lanjut dapat dicegah. Didalam partograf terdapat pula catatan-catatan lain yang diperlukan penolong persalinan untuk mengenali adanya kelainan tertentu dalam proses persalinan seperti misalnya : * Kwalitas kontraksi uterus persalinan (his) * Pemberian oksitosin per infus * Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh parturien * Catatan pemberian obat-obatan tertentu dan cairan lain * Hasil pemeriksaan laboratorium urine PENGAMATAN YANG DICATAT DALAM PARTOGRAF INFORMASI AWAL IBU o Identitas ibu (nama, umur, graviditas dan paritas) o Tanggal dan jam masuk rumah sakit o Catatan mengenai selaput ketuban saat masuk rumah sakit o Cairan ketuban : warna, jumlah, saat pecah INFORMASI JANIN o Frekuensi denyut jantung janin (DJJ) o Derajat molase kepala janin clip_image002 Gambar 1 Partograf – halaman depan clip_image004 Gambar 2 Partograf – halaman belakang KEMAJUAN PERSALINAN o Dilatasi servik o Desensus kepala janin: melalui palpasi “per lima an” abdomen o Penilaian kontraksi uterus (his) o Setiap 10 menit dengan mengarsir kotak yang tersedia sesuai dengan hasil penilaian kontraksi uterus. OBAT DAN CAIRAN MASUK Dibawah lajur kotak observasi kontraksi uterus tertera lajur kotak untuk mencatat pemberian oksitosin, obat dan cairan intra vena lain. o Oksitosin + Jika tetesan (drip) oksitosin sudah dimulai, dokumentasikan setiap 30 menit jumlah unit oksitosin yang diberikan per volume cairan iv dan dalam satuan tetes per menit o Obat lain dan jenis cairan intravena yang diberikan. Catat semua pemberian obat tambahan dan atau cairan intravena dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktunya INFORMASI LANJUTAN IBU Bagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan informasi lanjutan ibu 1. Tekanan darah, nadi dan suhu tubuh ibu * Angka disebelah kiri partograf berkaitan dengan frekuensi nadi dan tekanan darah ibu * Nilai dan catat frekuensi nadi ibu tiap 30 menit selama persalinan kala I fase aktif ( atau lebih sering bila terdapat kecurigaan adanya komplikasi) * Beri tanda . (titik) pada kolom waktu yang sesuai * Nilai dan catat tekanan darah ibu setiap 4 jam selama persalinan kala I fase aktif (atau lebih sering bila terdapat kecurigaan adanya komplikasi) * Beri tanda panah pada partograf pada kolom waktu yang sesuai * Nilai dan catat suhu tubuh ibu setiap 2 jam (atau lebih sering bila terdapat kecurigaan adanya komplikasi infeksi) didalam kotak yang sesuai. 2. Urine : volume, protein dan aseton * Ukur dan catat jumlah produksi urine ibu sekurang-kurangnya setiap 2 jam (setiap kali ibu berkemih) * Jika mungkin, lakukan pemeriksaan aseton dan protein urine setiap ibu berkemih. CATATAN KEMAJUAN PERSALINAN 1. Dilatasi servik o Persalinan kala I dibagi menjadi : fase laten dan fase aktif o Fase laten berlangsung dari dilatasi 0 - 3 cm o Fase aktif berlangsung dari pembukaan 3 - 10 cm (lengkap) o Pada partograf terdapat beberapa grafik, pada sisi kiri terdapat angka 0 – 10 yang menggambarkan besarnya dilatasi servik dalam sentimeter dan sepanjang sisi horisontal dibawahnya bawah terdapat angka 0 – 24 yang menunjukkan waktu dalam jam. o Dilatase servik dicatat dengan tanda [ x ] o Bilamana tak ada kontraindikasi, vaginal toucher pertama dikerjakan saat penderita masuk kamar bersalin bersamaan dengan evaluasi panggul (pada primigravida atau multipara dengan kapasitas panggul yang meragukan) o Penilaian lanjutan dengan VT dilakukan secepat-cepatnya dalam waktu 4 jam berikutnya, kecuali bila terdapat indikasi untuk melakukan VT sebelum waktu 4 jam tersebut terlampaui. o Pada persalinan lanjut khususnya pada multigravida, VT ulangan dapat dilakukan dalam waktu kurang dari 4 jam. Contoh 1 : Bagaimana mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin dalam fase aktif? Perhatikan gambar 3 pada bagian yang diberi tanda “fase aktif” terdapat “garis waspada” suatu garis lurus antara 3 – 10 cm. Bila ibu masuk kamar bersalin dalam fase aktif, hasil VT pertama dicatat dengan tanda “x” pada tititk singgung garis waspada dan garis waktu. Keterangan dari gambar 3 : * Pukul 15.00 pada saat ibu masuk kamar bersalin, hasil pemeriksaan VT menunjukkan bahwa dilatasi servik saat itu adalah 4 cm (fase aktif) sehingga hasil pemeriksaan VT tersebut dicatat pada garis waspada 4 cm. * Pada pukul 17.00, dilatasi servik menjadi 10 cm (lengkap) * Dengan demikian maka persalinan kala I berlangsung selama 2 jam. clip_image007 Gambar 3 Meletakkan tanda “x” untuk catatan mengenai dilatasi pada garis waspada Contoh 2 : Bagaimana mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin pada fase laten dan masuk fase aktif 6 jam kemudian? Perhatikan gambar 4 Fase laten ditetapkan tidak lebih dari 8 jam. Waktu ibu MKB, dilatasi servik 1 cm dan dicatat pada jam ke 0 pada garis waktu. VT dilakukan setiap 4 jam. Pukul 13.00 : dilatasi servik 2 cm. Pada saat dilatasi menjadi 3 cm, persalinan dimasukan kedalam fase aktif Pukul 20.00 dilatasi lengkap. Fase laten berlangsung 8 jam dan fase aktif berlangsung 3 jam. Contoh 3 : Bagaimana mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin pada fase laten dan kemudian masuk fase aktif dalam waktu kurang dari 6 jam? Perhatikan gambar 5 : Sewaktu dilatasi 0 – 3 cm, catatan dilatasi servik harus dicantumkan pada daerah fase laten. Ketika persalinan masuk kedalam fase aktif, catatan dilatasi harus DIPINDAHKAN melalui suatu garis putus-putus dengan tanda “pindah” ke garis waspada. Sebagaimana biasanya, VT dilakukan setiap 4 jam. Garis putus-putus BUKAN bagian dari proses persalinan. Keterangan gambar 5 : * Ibu MKB pukul 14.00 dengan dilatasi 2 cm. * Ibu mengalami 3 kali proses VT. * Pukul 18.00 , dilatasi servik 6 cm (masuk fase aktif) ; catatan “waktu” dan “dilatasi” segera dipindahkan ke garis waspada. * Pukul 22.00 dilatasi servik lengkap. Lama persalinan kala I 8 jam. clip_image010 Gambar 4 : Mencatat dilatasi bila ibu masuk kamar bersalin pada fase laten dan masuk fase aktif 6 jam kemudian clip_image012 Gambar 5 : Pencatatan didalam partograf, perpindahan dari fase laten menjadi fase aktif 1. Desensus Kepala Pada proses persalinan yang berlangsung normal, bertambahnya dilatasi servik akan disertai dengan desensus kepala janin. Namun, kadang-kadang desensus baru terjadi setelah pembukaan 7 cm. Desensus diperiksa melalui palpasi abdomen dengan ukuran perlimaan diatas pintu atas panggul (tepi atas simfisis). Penentuan DESENSUS melalui palpasi perlimaan ini lebih dipercaya dibandingkan penilaian berdasarkan VT terutama bila sudah terdapat caput succadenum. Diagram berikut dapat digunakan untuk melukiskan desensus kepala yang ditentukan berdasarkan palpasi abdomen : clip_image013 Gambar 6 : Desensus kepala janin ; O = oksiput ; S = Sinsiput * Desensus kepala janin harus selalu diperiksa melalui pemeriksaan palpasi abdomen sesaat sebelum melakukan vaginal toucher. * Dalam melakukan palpasi abdomen untuk menentukan derajat desensus, ukuran lebar jari tangan dapat digunakan untuk menentukan ukuran desensus kepala janin ke PAP. * Semakin “mobile” kepala janin diatas PAP, semakin banyak jari pemeriksa yang dapat mengakomodasi bagian kepala diatas PAP tersebut. * Pada umumnya disepakai bahwa kepala janin dinyatakan sudah “engage” bila bagian kepala janin diatas PAP setara dengan 2 jari pemeriksa atau kurang dari 2/5 ( gambar 7 ) clip_image015 Gambar 7 : Diagram penurunan kepala janin melalui pemeriksaan palpasi abdomen Pencatatan desensus kepala dalam partogram dapat dilihat pada gambar 8. Pada sisi kiri grafik partogram terdapat kata “penurunan kepala” dengan garis lurus dari skala 0 – 5. Desensus kepala diberi tanda “O” pada garis pembukaan. Keterangan gambar 8: * Pasien MKB pukul 13.00 dengan desensus 5/5 dan dilatasi servik 1 cm. * 4 jam kemudian (pukul 17.00) desensus bertambah menjadi 4/5 dan dilatasi servik menjadi 5 cm. Persalinan masuk kedalam kala I fase aktif. * Catatan mengenai dilatasi servik – desensus kepala – dan catatan waktu dipindahkan ke garis waspada. * 3 jam kemudian (pukul 20.00), desensus menjadi 1/5 dan dilatasi servik sudah lengkap. * Secara keseluruhan, persalinan kala I di kamar bersalin berlangsung selama 7 jam. clip_image017 Gambar 8 : Mencatat desensus kepala janin didalam partogram INGAT !! 1. Pemeriksaan desensus kepala janin dapat membantu menentukan kemajuan persalinan 2. Desensus kepala janin diperiksa melalui palpasi abdomen dalam ukuran perlimaan 3. Pemeriksaan palpasi abdomen untuk menentukan derajat desensus kepala janin dilakukan sesaat sebelum melakukan pemeriksaan vaginal toucher. 1. Penilaian kontraksi uterus (his) + Sebuah proses persalinan yang normal senantiasa disertai dengan his yang normal pula. + Pada proses persalinan yang normal, semakin lanjut tahapan persalinan his akan menjadi semakin bertambah sering dan semakin terasa sakit. Pengamatan his Pengamatan pada fase laten dikerjakan tiap 60 menit dan pada fase aktif tiap 30 menit. Ada 2 hal yang harus diamati : * Frekuensi : berapa kali jumlah his yang terjadi dalam waktu 10 menit * Durasi : masing-masing his yang terjadi, berlangsung berapa detik Cara mengamati his adalah dengan meletakkan tangan diatas abdomen dan merasakan adanya kontraksi uterus (his) 2. Pencatatan informasi his didalam partogram Dibawah garis waktu terdapat 5 kotak kosong melintang sepanjang partogram yang pada sisi kirinya tertulis “ His / 10 menit “. Satu kotak menggambarkan satu his Bila terdapat 2 kali his dalam 10 menit maka akan ada 2 buah kotak yang diarsir. Gambar 9 memperlihatkan aturan mengarsir kotak sesuai dengan lamanya (durasi) his berlangsung. Keterangan gambar 9 : * Setengah jam I : Dalam 10 menit terakhir terdapat 2 kali his ; durasi masing-masing his < 20 detik * Setengah jam III : Dalam 10 menit terakhir terdapat 3 kali his ; durasi masing-masing his < 20 detik * Setengah jam VI : Dalam 10 menit terakhir terdapat 4 kali his ; durasi masing-masing his antara 20 - 40 detik * Setengah jam VII : Dalam 10 menit terakhir terdapat 5 kali his ; durasi masing- masing his > 40 detik Aturan memberikan arsir pada kotak-kotak his sesuai dengan durasi his Keterangan gambar 10: * Pasien MKB pada pukul 14.00 dalam persalinan kala I fase aktif. * Dilatasi servik 3 cm dan desensus kepala janin 4/5 * His berlangsung 3 kali per 10 menit dengan durasi < 20 detik * Pukul 18.00 : dilatasi servik 7 cm, desensus 3/5 dan his 4 kali per 10 menit dengan durasi 20 – 40 detik * Pukul 21.00 : dilatasi servik lengkap, desensus kepala 0/5 dan his 5 kali per 10 menit dengan durasi > 40 detik CATATAN MENGENAI KEADAAN JANIN A. Denyut jantung janin Mengamati denyut jantung janin – DJJ adalah merupakan pemeriksaan klinik yang aman dan dapat dipercaya untuk mengetahui apakah janin berada dalam keadaan yang baik atau tidak. Waktu terbaik yang digunakan untuk mendengarkan DJJ adalah segera setelah puncak his. Dengarkan DJJ selama 60 detik dengan ibu dalam posisi miring. DJJ dicatat di bagian atas partogram. Dicatat setiap 30 menit dan satu kotak menggambarkan waktu selama 30 menit. Garis 120 – 160 sengaja ditebalkan dengan maksud untuk mengingatkan pada observer mengenai batas-batas normal frekuensi DJJ. clip_image030 Gambar 10 : Contoh untuk melakukan pencatatan his kedalam partogram DJJ yang abnormal adalah bila : * Frekuensi DJJ > 160 kali per menit (takikardia) dan <120> per menit (bradikardia) adalah merupakan indikasi adanya gawat janin. * Bila terdengar DJJ abnormal, dengarkan setiap 15 menit masing-masing selama 1 menit segera setelah puncak kontraksi uterus. * Bila dengan 3 kali pengamatan setiap 15 menit diatas frekuensi denyut jantung janin masih abnormal, harus dilakukan suatu tindakan. * Frekuensi DJJ ≤ 100 kali per menit menunjukkan adanya gawat janin hebat dan harus segera diambil tindakan untuk mengakhiri kehamilan. B. Selaput dan cairan ketuban Keadaan air ketuban dapat membantu dalam menentukan kondisi janin. Terdapat 4 jenis pengamatan yang harus dilakukan dan segera dicatat dalam partogram tepat dibawah catatan mengenai DJJ, yaitu : * Bila selaput ketuban masih utuh tuliskan “U” * Bila selaput ketuban sudah pecah dan keadaan air ketuban : o Jernih, maka tuliskan “J” o Diwarnai mekonium, maka tuliskan “M” o Tidak keluar lagi, maka tuliskan “K” Pengamatan selaput dan air ketuban dilakukan setiap kali melakukan vaginal toucher. Bila terdapat mekonium yang kental atau air ketuban justru tidak keluar lagi waktu selaput ketuban pecah atau dipecahkan, dengar dan amati DJJ lebih sering oleh karena hal tersebut merupakan pertanda adanya ancaman terhadap kehidupan janin dalam uterus. C. Molase kepala janin Derajat molase merupakan tanda penting adanya disproporsi kepala dan panggul. Molase hebat dengan kepala janin masih diatas PAP merupakan tanda adanya gangguan pada imbang sepalopelvik yang berat. Catatan mengenai molase dibuat tepat dibawah catatan mengenai keadaan air ketuban: 0 Tulang-tulang kepala teraba terpisah satu sama lain da sutura mudah diraba. + Tulang-tulang kepala saling menyentuh satu sama lain ++ Tulang-tulang kepala saling tumpang tindih +++ Tulang-tulang kepala saling tumpang tindih lebih hebat clip_image032 Gambar 11 : Grafik yang menyilang garis waspada dan menyilang garis tindakan Derajat molase kepala seringkali sulit ditentukan oleh adanya caput succedaneum yang besar. Bila terdapat pembentukan caput succedaneum yang besar maka harus dicurigai adanya gangguan imbang sepalo pelvik yang berat. INGAT !! 1. Dengarkan DJJ sebelum, selama dan segera setelah puncak his dan ibu dalam posisi miring. 2. Catatan mengenai DJJ harus dibuat setiap 30 menit pada persalinan kala I yang berlangsung normal 3. Nilai normal DJJ 120 – 160 kali per menit 4. Perhatikan abnormalitas pola DJJ yang menggambarkan adanya deselerasi 5. Molase hebat pada kepala janin yang masih tinggi merupakan petunjuk adanya disproporsi kepala panggul GANGGUAN KEMAJUAN PERSALINAN 1. Fase laten yang lama = prolonged latent phase Bila seorang ibu MKB pada dilatasi servik < 3 cm (fase laten) dan tetap berada dalam fase tersebut sampai 8 jam berikutnya maka kemajuan persalinan dinyatakan abnormal dan harus dirujuk ke rumah sakit untuk tindakan selanjutnya. Itu sebabnya mengapa didalam partogram dibuat garis tebal pada jam ke 8 dari fase laten. Contoh yang dapat dilihat pada gambar 12: * Ibu MKB pukul 07.00 dengan desensus 5/5 dan dilatasi servik 1 cm * Terdapat his sebanyak 2 kali dalam waktu 10 menit dengan durasi < 20 detik * 4 jam kemudian, pada pukul 11.00 terdapat kemajuan desensus menjadi 4/5dan kemajuan dilatasi servik menjadi 2 cm. Dalam 10 menit terakhir terdapat 2 his yang berlangsung dengan durasi 20 – 40 detik. * 4 jam berikutnya, pada pukul 15.00 desensus kepala tidak mengalami kemajuan masih 4/5 dan dilatasi servik juga tetap 2 cm. Terdapat 3 his dalam 10 menit yang berlangusng selama 20 – 40 detik. * Lama fase laten di kamar bersalin 8 jam 2. Pindah ke sebelah kanan garis waspada Dalam persalinan fase aktif, catatan dilatasi servik biasanya akan menetap pada garis waspada atau sedikit disebelah kiri garis waspada. Tetapi ada juga yang melewati garis waspada (disebelah kanan) yang merupakan petunjuk bahwa persalinan akan berlangsung lama. 3. Garis tindakan Garis tindakan berada 4 jam dikanan garis waspada. Bila grafik persalinan mencapai garis tindakan maka persalinan harus diakhiri di rumah sakit rujukan. clip_image034 Gambar 12 : Grafik persalinan dengan fase laten yang lama clip_image036 Gambar 13 : Grafik dilatasi servik yang menyilang garis waspada dan mencapai garis tindakan Keterangan gambar 13 : * Pada pukul 08.00, dilatasi servik menunjukkan 3 cm, jadi berarti grafik masih berada pada garis waspada, ibu bersalin masih boleh di observasi lebih lanjut di rumah bersalin atau tempat persalinan bidan. * Pada pukul 12.00, dilatasi servik 6 cm, berarti grafik kemajuan persalinan sudah menyilang garis waspada, ibu bersalin harus segera ditujuk ke rumah sakit. * Pada pukul 16.00, dilatasi servik 7 cm, berarti grafik kemajuan persalinan sudah memotong garis tindakan. Keputusan untuk mengakhiri persalinan harus segera diambil oleh rumah sakit rujukan. 1. Setiap persalinan dimana grafik dilatasi servik bergeser ke sebelah kanan garis waspada harus dirujuk dan ditangani oleh rumah sakit rujukan. Kecuali bila persalinan ternyata sudah akan segera berakhir. 2. Bila grafik dilatasi servik berada pada garis tindakan maka harus dilakukan penilaian untuk menentukan penyebab tidak majunya persalinan dan diambil keputusan sesuai dengan penyebab yang diperkirakan. CATATAN MENGENAI PENANGANAN PERSALINAN ABNORMAL Bila grafik dilatasi servik bergeser kesebelah kanan garis waspada: 1. Di Puskesmas / Rumah Bersalin/Bidan, ibu harus dirujuk ke rumah sakit rujukan kecuali bila dilatasi sudah atau hampir lengkap dan proses persalinan terkesan sudah hampir berakhir. 2. Di Rumah Sakit, dilakukan penilaian ulang secara lebih cermat dan diambil keputusan penatalaksanaan yang sesuai. Bila grafik dilatasi servik mencapai garis tindakan. Terdapat 3 pilihan : 1. Akhiri persalinan. 2. Percepat persalinan. 3. Amati keadaan ibu dan pemberian terapi pendukung. Untuk mempercepat persalinan : * Bila selaput ketuban masih utuh, lakukan amniotomi dan lanjutkan dengan pemberian oksitosin drip. * Pada primigravida dengan his yang tidak efektif: o Rehidrasi dengan Dextrose 10% o Analgesia o Infuse oksitosin o Penilaian keadaan janin dan ibu lebih sering o 6- 8 jam setelah pemberian oksitosin, persalinan harus sudah selesai * Multigravida: o Rehidrasi dan pemberian analgesik o Keputusan untuk memberikan infus oksitosin harus dipertimbangkan dengan baik (oleh dokter ahli kebidanan) Keadaan selaput ketuban Bila sudah pecah lebih dari 12 jam dan persalinan diperkirakan masih akan berlangsung > 6 jam maka harus diberikan antibiotika profilaksis. Gawat janin * Di Puskesmas: rujuk ke rumah sakit * Di Rumah Sakit: o Stop oksitosin drip (bila diberikan) o Berbaring miring kiri dan berikan oksigen masker o Periksa dalam ulang untuk mencari kemungkinan prolapsus talipusat dan amati warna air ketuban o Rehidrasi o Lakukan pemeriksaan dengan kardiotokografi Fase laten lama: o Diagnosa partus lama pada fase laten harus dilakukan secara hati-hati. o Kemungkinan pasien memang masih belum inpartu o Bila terdapat kecurigaan bahwa proses persalinan akan berkembang kearah yang membahayakan ibu dan janin lakukan rujukan (bila kejadian bukan di rumah sakit rujukan) atau tindakan seperlunya (bila di rumah sakit dengan fasilitas yang memadai) PENCATATAN PADA LEMBAR BELAKANG PARTOGRAF Halaman belakang partograf merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir). Bagian ini disebut sebagai Catatan Persalinan. Lakukan penilaian dan catat asuhan yang diberikan selama masa nifas terutama pada kala IV untuk memungkinkan penolong persalinan mencegah terjadinya komplikasi dan membuat keputusan klinik yang sesuai. Dokumentasi ini sangat penting untuk membuat keputusan klinik, terutama pemantauan kala IV (mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan). Selain itu, catatan persalinan yang lengkap dapat digunakan untuk memantau sejauh mana pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman. Catatan persalinan terdiri dari unsur-unsur berikut : 1. Data dasar 2. Kala I 3. Kala II 4. Kala III 5. Bayi baru lahir 6. Kala IV Sumber Bacaan : Sumapraja S. Partograf WHO Jakarta: Bagian Obstetri Ginekologi FKUI,1993 Departemen Kesehatan RI : “Pedoman Pelayanan Kebidanan Dasar Berbasis Hak Asasi Manusia dan Keadilan Gender” Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat.Direktorat Bina Kesehatan Keluarga 2004 Editor : dr.Bambang Widjanarko, SpOG Email : bwrko@yahoo.co.id dodo.widjanarko@gmail.com Diposkan oleh Bambang Widjanarko di 04:32 0 komentar Link ke posting ini Label: Rujukan Persiapan Klinik Rabu, 17 Juni 2009 Pertolongan Persalinan Normal Penatalaksanaan Persalinan Normal clip_image002 Penatalaksanaan proses persalinan (kala I) dan proses kelahiran ( kala II ) yang ideal adalah 1. Peristiwa persalinan harus dipandang sebagai proses fisiologik yang normal dimana sebagian besar wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi. 2. Komplikasi intrapartum kadang-kadang terjadi secara cepat dan tidak diharapkan sehingga diperlukan antisipasi yang memadai. Dengan demikian maka tugas para klinisi adalah secara bersama-sama membuat ibu bersalin (parturien) dan pendampingnya merasa aman dan nyaman. PROSEDUR PASIEN MASUK – “ADMISSION PROCEDURES” Memasukkan pasien ke unit persalinan secara dini adalah sikap yang harus diambil bila pada perawatan antepartum masuk kedalam kategori kehamilan resiko tinggi. Identifikasi persalinan Menentukan diagnosa inpartu terhadap pasien yang datang dengan akan melahirkan seringkali tidak mudah. Persalinan Sebenarnya - TRUE LABOR * His terjadi dengan interval teratur * Interval semakin singkat * Intensitas his semakin kuat * Rasa sakit pada punggung dan abdomen * Disertai dengan dilatasi servik * Rasa sakit tidak hilang dengan pemberian sedasi Persalinan Palsu - FALSE LABOR * His terjadi dengan interval tidak teratur * Interval his semakin lama * Intensitas his semakin lemah * Rasa sakit terutama di perut bagian bawah * Tidak disertai dengan dilatasi servik * Rasa sakit hilang dengan pemberian sedasi Didalam hal terdapat kecurigaan adanya persalinan palsu, perlu dilakukan pengamatan terhafap parturien dengan waktu yang lebih lama di unit persalinan. Identifikasi parturien: 1. Keadaan umum ibu dan anak ditentukan dengan akurat dan cepat melalui serangkaian anamnesa dan pemeriksaan fisik. 2. Keluhan yang berkaitan dengan selaput ketuban, perdarahan pervaginam dan gangguan keadaan umum ibu lain adalah data yang penting diketahui. 3. Pemeriksaan fisik meliputi : 1. Keadaan umum pasien : kesan umum, kesadaran, ikterus, komunikasi interpersonal. 2. Tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu tubuh. 4. Pemeriksaan obstetri : 1. Palpasi abdomen (palpasi Leopold) 2. Frekuensi-durasi dan intensitas his 3. Denyut jantung janin 4. Vaginal toucher : ( bila tak ada kontraindikasi ) 1. Servik: posisi (kedepan, tengah, posterior), konsistensi, pendataran dan pembukaan (cm) 2. Keadaan selaput ketuban (keadaan cairan amnnion bila selaput ketuban sudah pecah). 3. Bagian terendah janin (“presenting part”): 1. Kepala/bokong/bahu 2. Penurunan (“station”), gambar 6.1 3. Posisi janin berdasarkan posisi denominator 4. Arsitektur panggul dan keadaan jalan lahir 5. Keadaan vagina dan perineum 5. 5. Kardiotokografi : “fetal admission test” untuk memantau keadaan janin dan memperkirakan keadaan janin . image Gambar : Derajat desensus bagian terendah janin. * Spina ischiadica = level 0 * Diatas spina ischiadica = tanda - * Dibawah spina ischiadica= tanda + Pemeriksaan laboratorium : 1. Haemoglobin dan hematokrit. 2. Urinalisis ( glukosa dan protein ). 3. Untuk pasien yang tidak pernah melakukan perawatan antenatal harus dilakukan pemeriksaan: * Syphilis ( VDRL/RPR ) * Hepatitis B * HIV (atas persetujuan parturien ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA I 1. Berikan dukungan dan suasana yang menyenangkan bagi parturien 2. Berikan informasi mengenai jalannya proses persalinan kepada parturien dan pendampingnya. 3. Pengamatan kesehatan janin selama persalinan * Pada kasus persalinan resiko rendah, pada kala I DJJ diperiksa setiap 30 menit dan pada kala II setiap 15 menit setelah berakhirnya kontraksi uterus ( his ). * Pada kasus persalinan resiko tinggi, pada kala I DJJ diperiksa dengan frekuensi yang lbih sering (setiap 15 menit ) dan pada kala II setiap 5 menit. 4. Pengamatan kontraksi uterus * Meskipun dapat ditentukan dengan menggunakan kardiotokografi, namun penilaian kualitas his dapat pula dilakukan secara manual dengan telapak tangan penolong persalinan yang diletakkan diatas abdomen (uterus) parturien. 5. Tanda vital ibu * Suhu tubuh, nadi dan tekanan darah dinilai setiap 4 jam. * Bila selaput ketuban sudah pecah dan suhu tubuh sekitar 37.50 C (“borderline”) maka pemeriksaan suhu tubuh dilakukan setiap jam. * Bila ketuban pecah lebih dari 18 jam, berikan antibiotika profilaksis. 6. Pemeriksaan VT berikut 1. Pada kala I keperluan dalam menilai status servik, stasion dan posisi bagian terendah janin sangat bervariasi. 2. Umumnya pemeriksaan dalam (VT) untuk menilai kemajuan persalinan dilakukan tiap 4 jam. 3. Indikasi pemeriksaan dalam diluar waktu yang rutin diatas adalah: * Menentukan fase persalinan. * Saat ketuban pecah dengan bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul. * Ibu merasa ingin meneran. * Detik jantung janin mendadak menjadi buruk (< 120 atau > 160 dpm). 7. Makanan oral 1. Sebaiknya pasien tidak mengkonsumsi makanan padat selama persalinan fase aktif dan kala II. Pengosongan lambung saat persalinan aktif berlangsung sangat lambat. 2. Penyerapan obat peroral berlangsung lambat sehingga terdapat bahaya aspirasi saat parturien muntah. 3. Pada saat persalinan aktif, pasien masih diperkenankan untuk mengkonsumsi makanan cair. 8. Cairan intravena * Keuntungan pemberian cairan intravena selama inpartu: o Bilamana pada kala III dibutuhkan pemberian oksitosin profilaksis pada kasus atonia uteri. o Pemberian cairan glukosa, natrium dan air dengan jumlah 60–120 ml per jam dapat mencegah terjadinya dehidrasi dan asidosis pada ibu. 9. Posisi ibu selama persalinan * Pasien diberikan kebebasan sepenuhnya untuk memilih posisi yang paling nyaman bagi dirinya. * Berjalan pada saat inpartu tidak selalu merupakan kontraindikasi. 10. Analgesia * Kebutuhan analgesia selama persalinan tergantung atas permintaan pasien. 11. Lengkapi partogram * Keadaan umum parturien ( tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan ). * Pengamatan frekuensi – durasi – intensitas his. * Pemberian cairan intravena. * Pemberian obat-obatan. 12. Amniotomi * Bila selaput ketuban masih utuh, meskipun pada persalinan yang diperkirakan normal terdapat kecenderungan kuat pada diri dokter yang bekerja di beberapa pusat kesehatan untuk melakukan amniotomi dengan alasan: o Persalinan akan berlangsung lebih cepat. o Deteksi dini keadaan air ketuban yang bercampur mekonium ( yang merupakan indikasi adanya gawat janin ) berlangsung lebih cepat. o Kesempatan untuk melakukan pemasangan elektrode pada kulit kepala janin dan prosedur pengukuran tekanan intrauterin. * Namun harus dingat bahwa tindakan amniotomi dini memerlukan observasi yang teramat ketat sehingga tidak layak dilakukan sebagai tindakan rutin. 13. Fungsi kandung kemih * Distensi kandung kemih selama persalinan harus dihindari oleh karena dapat: o Menghambat penurunan kepala janin o Menyebabkan hipotonia dan infeksi kandung kemih o Carley dkk (2002) menemukan bahwa 51 dari 11.322 persalinan pervaginam mengalami komplikasi retensio urinae ( 1 : 200 persalinan ). o Faktor resiko terjadinya retensio urinae pasca persalinan: + Persalinan pervaginam operatif + Pemberian analgesia regional PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA II Tujuan penatalaksanaan persalinan kala II : 1. Mencegah infeksi traktus genitalis melalui tindakan asepsis dan antisepsis. 2. Melahirkan “well born baby”. 3. Mencegah agar tidak terjadi kerusakan otot dasar panggul secara berlebihan. Penentuan kala II : Ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan vaginal toucher yang acapkali dilakukan atas indikasi : 1. Kontraksi uterus sangat kuat dan disertai ibu yang merasa sangat ingin meneran. 2. Pecahnya ketuban secara tiba-tiba. Pada kala II sangat diperlukan kerjasama yang baik antara parturien dengan penolong persalinan. 1. Persiapan : 1. Persiapan set “pertolongan persalinan” lengkap. 2. Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih bila teraba kandung kemih diatas simfisis pubis. 3. Membersihkan perineum, rambut pubis dan paha dengan larutan disinfektan. 4. Meletakkan kain bersih dibagian bawah bokong parturien. 5. Penolong persalinan mengenakan peralatan untuk pengamanan diri ( sepatu boot, apron, kacamata pelindung dan penutup hidung & mulut). 2. Pertolongan persalinan : 1. Posisi pasien sebaiknya dalam keadaan datar diatas tempat tidur persalinan. 2. Untuk pemaparan yang baik, digunakan penahan regio poplitea yang tidak terlampau renggang dengan kedudukan yang sama tinggi. 3. Persalinan kepala: 1. Setelah dilatasi servik lengkap, pada setiap his vulva semakin terbuka akibat dorongan kepala dan terjadi “crowning”. 2. Anus menjadi teregang dan menonjol. Dinding anterior rektum biasanya menjadi lebih mudah dilihat. 3. Bila tidak dilakukan episiotomi, terutama pada nulipara akan terjadi penipisan perineum dan selanjutnya terjadi laserasi perineum secara spontan. 4. Episotomi tidak perlu dilakukan secara rutin dan hendaknya dilakukan secara individual atas sepengetahuan dan seijin parturien. image Gambar 6 – 2 : Rangkaian persalinan kepala 1. Kepala membuka pintu (crowning) 2. Perineum semakin teregang dan semakin tipis 3. Kepala anak lahir dengan gerakan ekstensi 4. Kepala anak jatuh didepan anus 5. Putaran restitusi 6. Putar paksi luar Episiotomi terutama dari jenis episiotomi mediana mudah menyebabkan terjadinya ruptura perinei totalis (mengenai rektum) ; sebaliknya bila tidak dilakukan episiotomi dapat menyebabkan robekan didaerah depan yang mengenai urethrae. Manuver Ritgen : image Gambar 3 Maneuver RITGEN Tujuan maneuver Ritgen : 1. Membantu pengendalian persalinan kepala janin 2. Membantu defleksi (ekstensi) kepala 3. Diameter kepala janin yang melewati perineum adalah diameter yang paling kecil sehingga dapat 4. Mencegah terjadinya cedera perineum yang Saat kepala janin meregang vulva dan perineum (“crowning”) dengan diameter 5 cm, dengan dialasi oleh kain basah tangan kanan penolong melakukan dorongan pada perineum dekat dengan dagu janin kearah depan atas. Tangan kiri melakukan tekanan ringan pada daerah oksiput. Maneuver ini dilakukan untuk mengatur defleksi kepala agar tidak terjadi cedera berlebihan pada perineum. image Gambar 4 Persalinan kepala, mulut terlihat didepan perineum Persalinan bahu: Setelah lahir, kepala janin terkulai keposterior sehingga muka janin mendekat pada anus ibu. Selanjutnya oksiput berputar (putaran restitusi) yang menunjukkan bahwa diameter bis-acromial (diameter tranversal thorax) berada pada posisi anteroposterior Pintu Atas Panggul (gambar 2d) dan pada saat itu muka dan hidung anak hendaknya dibersihkan (gambar 5) image Gambar 5 Segera setelah dilahirkan, mulut dan hidung anak dibersihkan Seringkali, sesaat setelah putar paksi luar, bahu terlihat di vulva dan lahir secara spontan. Bila tidak, perlu dlakukan ekstraksi dengan jalan melakukan cekapan pada kepala anak dan dilakukan traksi curam kebawah untuk melahirkan bahu depan dibawah arcus pubis. (gambar 6) image Gambar 6 Persalinan bahu depan image Gambar 7 Persalinan bahu belakang Untuk mencegah terjadinya distosia bahu, sejumlah ahli obstetri menyarankan agar terlebih dulu melahirkan bahu depan sebelum melakukan pembersihan hidung dan mulut janin atau memeriksa adanya lilitan talipusat ( gambar 8) image Gambar 8 Memeriksa adanya lilitan talipusat Persalinan sisa tubuh janin biasanya akan mengikuti persalinan bahu tanpa kesulitan, bila agak sedikit lama maka persalinan sisa tubuh janin tersebut dapat dilakukan dengan traksi kepala sesuai dengan aksis tubuh janin dan disertai dengan tekanan ringan pada fundus uteri. Jangan melakukan kaitan pada ketiak janin untuk menghindari terjadinya cedera saraf ekstrimitas atas 5. Membersihkan nasopharynx: Perlu dilakukan tindakan pembersihan muka , hidung dan mulut anak setelah dada lahir dan anak mulai mengadakan inspirasi, seperti yang terlihat pada gambar 5 untuk memperkecil kemungkinan terjadinya aspirasi cairan amnion, bahan tertentu didalam cairan amnion serta darah. 6. Lilitan talipusat Setelah bahu depan lahir, dilakukan pemeriksaan adanya lilitan talipusat dileher anak dengan menggunakan jari telunjuk seperti terlihat pada gambar 8 Lilitan talipusat terjadi pada 25% persalinan dan bukan merupakan keadaan yang berbahaya. Bila terdapat lilitan talipusat, maka lilitan tersebut dapat dikendorkanmelewati bagian atas kepala dan bila lilitan terlampau erat atau berganda maka dapat dilakukan pemotongan talipusat terlebih dulu setelah dilakukan pemasangan dua buah klem penjepit talipusat. 7. Menjepit talipusat: Klem penjepit talipusat dipasang 4–5 cm didepan abdomen anak dan penjepit talipusat (plastik) dipasang dengan jarak 2–3 cm dari klem penjepit. Pemotongan dilakukan diantara klem dan penjepit talipusat. Saat pemasangan penjepit talipusat: Bila setelah persalinan, neonatus diletakkan pada ketinggian dibawah introitus vaginae selama 3 menit dan sirkulasi uteroplasenta tidak segera dihentikan dengan memasang penjepit talipusat, maka akan terdapat pengaliran darah sebanyak 80 ml dari plasenta ke tubuh neonatus dan hal tersebut dapat mencegah defisiensi zat besi pada masa neonatus. Pemasangan penjepit talipusat sebaiknya dilakukan segera setelah pembersihan jalan nafas yang biasanya berlangsung sekitar 30 detik dan sebaiknya neonatus tidak ditempatkan lebih tinggi dari introitus vaginae atau abdomen (saat sectio caesar ) PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA III Persalinan Kala III adalah periode setelah lahirnya anak sampai plasenta lahir. Segera setelah anak lahir dilakukan penilaian atas ukuran besar dan konsistensi uterus dan ditentukan apakah ini aalah persalinan pada kehamilan tunggal atau kembar. Bila kontraksi uterus berlangsung dengan baik dan tidak terdapat perdarahan maka dapat dilakukan pengamatan atas lancarnya proses persalinan kala III. Penatalaksanaan kala III FISIOLOGIK : Tanda-tanda lepasnya plasenta: 1. Uterus menjadi semakin bundar dan menjadi keras. 2. Pengeluaran darah secara mendadak. 3. Fundus uteri naik oleh karena plasenta yang lepas berjalan kebawah kedalam segmen bawah uterus. 4. Talipusat di depan menjadi semakin panjang yang menunjukkan bahwa plasenta sudah turun. Tanda-tanda diatas kadang-kadang dapat terjadi dalam waktu sekitar 1 menit setelah anak lahir dan umumnya berlangsung dalam waktu 5 menit. Bila plasenta sudah lepas, harus ditentukan apakah terdapat kontraksi uterus yang baik. Parturien diminta untuk meneran dan kekuatan tekanan intrabdominal tersebut biasanya sudah cukup untuk melahirkan plasenta. Bila dengan cara diatas plasenta belum dapat dilahirkan, maka pada saat terdapat kontraksi uterus dilakukan tekanan ringan pada fundus uteri dan talipusat sedikit ditarik keluar untuk mengeluarkan plasenta (gambar 9) image Gambar 9. Ekspresi plasenta. Perhatikan bahwa tangan tidak melakukan tekanan pada fundus uteri. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi tangan ) Tehnik melahirkan plasenta : 1. Tangan kiri melakukan elevasi uterus (seperti tanda panah) dengan tangan kanan mempertahankan posisi talipusat. 2. Parturien dapat diminta untuk membantu lahirnya plasenta dengan meneran. 3. Setelah plasenta sampai di perineum, angkat keluar plasenta dengan menarik talipusat keatas. 4. Plasenta dilahirkan dengan gerakan “memelintir” plasenta sampai selaput ketuban agar selaput ketuban tidak robek dan lahir secara lengkap oleh karena sisa selaput ketuban dalam uterus dapat menyebabkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. clip_image030clip_image032 Gambar 10 Melahirkan plasenta Kiri: Plasenta dilahirkan dengan mengkat talipusat Kanan : selaput ketuban jangan sampai tersisa dengan menarik selaput ketuban menggunakan cunam Penatalaksanaan kala III AKTIF : Penatalaksanaan aktif kala III ( pengeluaran plasenta secara aktif ) dapat menurunkan angka kejadian perdarahan pasca persalinan. Penatalaksanaan aktif kala III terdiri dari : 1. Pemberian oksitosin segera setelah anak lahir 2. Tarikan pada talipusat secara terkendali Masase uterus segera setelah plasenta lahir Tehnik : 1. Setelah anak lahir, ditentukan apakah tidak terdapat kemungkinan adanya janin kembar. 2. Bila ini adalah persalinan janin tunggal, segera berikan oksitosin 10 U i.m (atau methergin 0.2 mg i.m bila tidak ada kontra indikasi) 3. Regangkan talipusat secara terkendali (“controlled cord traction”): o Telapak tangan kanan diletakkan diatas simfisis pubis. Bila sudah terdapat kontraksi, lakukan dorongan bagian bawah uterus kearah dorsokranial (gambar 11 ) clip_image036 Gambar 11. Melakukan dorongan uterus kearah dorsokranial sambil melakukan traksi talipusat terkendali o Tangan kiri memegang klem talipusat , 5–6 cm didepan vulva. o Pertahankan traksi ringan pada talipusat dan tunggu adanya kontraksi uterus yang kuat. o Setelah kontraksi uterus terjadi, lakukan tarikan terkendali pada talipusat sambil melakukan gerakan mendorong bagian bawah uterus kearah dorsokranial. 1. Penarikan talipusat hanya boleh dilakukan saat uterus kontraksi. 2. Ulangi gerakan-gerakan diatas sampai plasenta terlepas. 3. Setelah merasa bahwa plasenta sudah lepas, keluarkan plasenta dengan kedua tangan dan lahirkan dengan gerak memelintir. 4. Setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri agar terjadi kontraksi dan sisa darah dalam rongga uterus dapat dikeluarkan. 5. Jika tidak terjadi kontraksi uterus yang kuat (atonia uteri) dan atau terjadi perdarahan hebat segera setelah plasenta lahir, lakukan kompresi bimanual. 6. Jika atonia uteri tidak teratasi dalam waktu 1 – 2 menit, ikuti protokol penatalaksanaan perdarahan pasca persalinan. 7. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan injeksi oksitosin kedua dan ulangi gerakan-gerakan diatas. 8. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit: o Periksa kandung kemih, bila penuh lakukan kateterisasi. o Periksa adanya tanda-tanda pelepasan plasenta. o Berikan injeksi oksitosin ketiga. PERHATIAN : Jika uterus bergerak kebawah waktu saudara menarik talipusat, HENTIKAN !! Plasenta mungkin belum lepas dari insersinya dan kemungkinan dapat menyebabkan terjadinya inversio uteri. Jika ibu merasa nyeri atau jika uterus tidak mengalami kontraksi (lembek) , HENTIKAN USAHA MENARIK TALIPUSAT Siapkan rujukan bila tidak ada tanda-tanda lepasnya plasenta. PENATALAKSANAAN PERSALINAN KALA IV 2 jam pertama pasca persalinan merupakan waktu kritis bagi ibu dan neonatus. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik luar biasa dimana ibu baru melahirkan bayi dari dalam perutnya dan neonatus sedang menyesuaikan kehidupan dirinya dengan dunia luar. Petugas medis harus tinggal bersama ibu dan neonatus untuk memastikan bahwa keduanya berada dalam kondisi stabil dan dapat mengambil tindakan yang tepat dan cepat untuk mengadakan stabilisasi. Langkah-langkah penatalaksanaan persalinan kala IV: 1. Periksa fundus uteri tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua. 2. Periksa tekanan darah – nadi – kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua. 3. Anjurkan ibu untuk minum dan tawarkan makanan yang dia inginkan. 4. Bersihkan perineum dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering. 5. Biarkan ibu beristirahat. 6. Biarkan ibu berada didekat neonatus. 7. Berikan kesempatan agar ibu mulai memberikan ASI, hal ini juga dapat membantu kontraksi uterus . 8. Bila ingin, ibu diperkenankan untuk ke kamar mandi untuk buang air kecil. Pastikan bahwa ibu sudah dapat buang air kecil dalam waktu 3 jam pasca persalinan. 9. Berikan petunjuk kepada ibu atau anggauta keluarga mengenai: o Cara mengamati kontraksi uterus. o Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus. Ibu yang baru bersalin sebaiknya berada di kamar bersalin selama 2 jam dan sebelum dipindahkan ke ruang nifas petugas medis harus yakin bahwa: 1. Keadaan umum ibu baik. 2. Kontraksi uterus baik dan tidak terdapat perdarahan. 3. Cedera perineum sudah diperbaiki. 4. Pasien tidak mengeluh nyeri. 5. Kandung kemih kosong. Rujukan : 1. Saifuddin AB (ed): Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono, Jakarta 2002 2. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists : Guideline for Perinatal Care, 5th ed Washington,DC AAP and ACOG, 2002 3. Carley ME et al : Factors that associated with clinically overt postpartum urinary retention after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 187:430, 2002 4. Cunningham FG (editorial) : Normal Labor and Delivery in “William Obstetrics” 22nd ed p 409- 441, Mc GrawHill Companies 2005 5. Eason E et al : Preventing perineal trauma during childbirth. A Systematic Review. Obstet Gynecol 95,464, 2000 6. Jackson KW et al: A randomized controlled trial comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of postpartum haemorrhage. Am J Obstet Gynecol 185:873, 2001 7. Jones DL : Course and Management of Childbirth in Fundamentals of Obstetric & Gynaecology 7th ed Mosby, London1997.